Cervikalt diskogen smertesyndrom

Kroniske nakkesmerter utgjør en betydelig folkehelseutfordring og er blant de fem vanligste kroniske smertetilstandene[1]. Smertene kan oppstå fra strukturer som cervikale mellomvirvelskiver, fasettledd og atlantoaksialleddet. Cervikalt diskogen smertesyndrom (CDPS) er en hyppig årsak til nakkesmerter, med en rapportert prevalens på mellom 16 % og 41 %[2].

De cervikale skivene har en rik tilførsel av nervefibre, noe som gjør dem utsatt for strukturelle skader og inflammatoriske reaksjoner som kan føre til smerte. De vanligst påvirkede nivåene er C5/C6 og C6/C7, hvor C7 er den mest vanlige nerveroten som er involvert. Symptomer starter ofte lokalt i nakken, men kan senere utvikle seg til brachialgi (utstrålende smerter i armen).

I mange tilfeller kan smerte lindres med konservativ behandling, men ved vedvarende og refraktær smerte kan ytterligere intervensjoner være nødvendig[1].

Epidemiologi

Cervikalt diskogen smertesyndrom (CDPS) er en vanlig årsak til nakkesmerter, med en rapportert prevalens på mellom 16 % og 41 %. Blant ryggsykdommer som involverer mellomvirvelskiver, er cervikal skivesykdom den nest vanligste etter lumbal skivesykdom. CDPS utgjør én av fem konsultasjoner i ortopediske praksiser, noe som understreker hvor vanlig tilstanden er.

Når det gjelder tapte leveår på grunn av funksjonshemning og total prevalens, er nakkesmerter blant de fem vanligste kroniske smertetilstandene. Selv om tilstanden forekommer hos begge kjønn, er cervikalt diskogen smertesyndrom mer utbredt hos kvinner. Prevalensen øker også med alderen, noe som indikerer en sterk aldersrelasjon[2].

Årsaker til cervikalt diskogen smertesyndrom

Cervikalt diskogen smertesyndrom (CDPS) oppstår ofte som følge av degenerative endringer i mellomvirvelskivene i nakken. Disse endringene skyldes vanligvis mekaniske påvirkninger som over tid belaster skivene.

Predisponerende faktorer

Flere faktorer kan bidra til utviklingen av CDPS, inkludert:

Arbeidsstillinger og kroppsholdning:
- Langvarig nakkefleksjon, som ofte forekommer ved kontorarbeid eller bruk av elektroniske enheter.
- Hodet i en fremskutt stilling, noe som øker belastningen på de cervikale skivene.
Repetitive bevegelser: Hyppig nakkefleksjon kan akselerere degenerative prosesser.
Plutselige bevegelser: Uventede nakkebevegelser kan føre til akutte skader som over tid kan utvikle seg til kroniske smerter.
Traumer: Nakkerelaterte skader som oppstår ved ulykker, fall eller idrettsskader kan utløse CDPS.
Idrettsskader: Skader relatert til kontaktidrett eller andre aktiviteter som involverer høy belastning på rygg og nakke.

Disse faktorene øker belastningen på de cervikale mellomvirvelskivene, noe som kan føre til strukturelle skader og inflammatoriske responser, som begge bidrar til utviklingen av cervikalt diskogen smerte[1].

Differensialdiagnose for cervikalt diskogen smertesyndrom

Cervikalt diskogen smertesyndrom (CDPS) kan forveksles med flere andre tilstander som påvirker nakken, noe som gjør en nøyaktig differensialdiagnose avgjørende for riktig behandling. Diagnosen krever en grundig vurdering for å utelukke andre potensielle årsaker til nakkesmerter og sikre at behandlingen er målrettet og effektiv.

Vanlige differensialdiagnoser

Cervikale skiveskader:
Strukturelle skader på mellomvirvelskiver, som skiveprolaps eller skivebuling, kan forårsake lignende smerter som CDPS. Symptomer som radikulopati eller utstrålende smerter i armene kan være fremtredende.
Cervikal forstuing/strekk:
Skader på bløtvev i nakken, ofte som følge av plutselige bevegelser eller traumer, kan føre til muskelspenninger og smerte som overlapper med CDPS.
Atlantoaksial leddsmerte:
Smerte fra atlantoaksialleddet kan ligne på CDPS, men denne tilstanden er vanligvis lokalisert til øvre nakke og kan assosieres med rotasjonsbevegelser.
Cervikalt fasettsyndrom:
Skader eller degenerasjon i fasettleddene kan forårsake lokalisert smerte som ligner CDPS. Disse smertene kan forverres av forlengelse eller rotasjon av nakken.
Cervikal myofasciell smerte:
Spenninger og triggerpunkter i muskulaturen rundt nakken kan føre til smerte som kan imitere diskogen smerte, men denne tilstanden er ofte mer diffus og kan spre seg til hode og skuldre.
Fibromyalgi:
Fibromyalgi kan gi kroniske smerter i nakken, men tilstanden kjennetegnes av utbredte smerter i hele kroppen, søvnforstyrrelser og generell tretthet.
Spondylose:
Degenerative endringer i cervikal ryggrad kan føre til stivhet og smerter som ligner CDPS, men spondylose involverer ofte flere strukturer som beinsporer og innsnevring av spinalkanalen.

Viktige kliniske parametere å utelukke

Ved diagnostisering av CDPS er det essensielt å utelukke alvorlige underliggende tilstander som kan presentere seg med lignende symptomer:

Kreft:
- Risikofaktorer: Alder over 50, tidligere kreftsykdom, eller uforklarlig vekttap.
- Kreft kan forårsake nakkesmerter gjennom metastaser eller lokale svulster.
Infeksjon:
- Risikofaktorer: Nylig kirurgi, intravenøs rusbruk, feber eller frysninger.
- Infeksjoner i ryggsøylen eller bløtvev i nakken kan føre til alvorlige komplikasjoner hvis ikke identifisert tidlig.
Traume:
- Historikk: Bilulykker, arbeidsulykker, idrettsskader eller tidligere nakkekirurgi.
- Strukturelle skader forårsaket av traumer kan kreve øyeblikkelig intervensjon for å forhindre varige funksjonstap.
Nevrologiske underskudd:
- Symptomer: Muskelsvakhet, tap av reflekser, eller problemer med blære-/tarmkontroll.
- Slike symptomer kan indikere alvorlige tilstander som spinal stenose eller myelopati, som krever rask behandling.

Viktigheten av en grundig differensialdiagnose

En korrekt differensialdiagnose for CDPS sikrer at behandlingen kan starte riktig, enten med konservative tiltak som fysioterapi eller mer avanserte intervensjoner om nødvendig. Det er avgjørende å identifisere og utelukke alvorlige tilstander som kreft, infeksjon eller nevrologiske mangler tidlig for å forhindre alvorlige komplikasjoner og unødvendig forsinkelse i behandlingen[2].

Diagnostiske prosedyrer for cervikalt diskogen smertesyndrom

En nøyaktig diagnose av cervikalt diskogen smertesyndrom (CDPS) krever en omfattende fysisk undersøkelse som inkluderer vurdering av nevrologiske symptomer og spesifikke provokasjonstester for å identifisere årsaken til pasientens smerter. Dette bidrar til å skille CDPS fra andre tilstander som kan presentere lignende symptomer, som myelopati, radikulopati, eller skulderpatologi.

Fysisk undersøkelse

Nevrologisk vurdering:
- Pasienten observeres og undersøkes for nevrologiske mangler som:
  - Endret balanse.
  - Motoriske og sensoriske underskudd i ekstremiteter.
  - Øvre og nedre motornevronfunn.
- Selv om styrke og reflekser kan være intakte, kan dette variere avhengig av tilstandens årsak og alvorlighetsgrad.
Dermatomspesifikke funn:
- Redusert følsomhet langs en bestemt dermatome kan indikere kompresjon eller irritasjon av en nerverot.
Holdning og bevegelse:
- Dårlig kroppsholdning og begrenset bevegelsesutslag i nakken kan være vanlige kliniske funn.

Provokasjonstester

Følgende tester kan brukes for å vurdere og provosere symptomene for å identifisere den underliggende årsaken:

Spurling-test:
- Utføres ved passiv nakkeforlengelse med rotasjon og lateral fleksjon mot den påvirkede siden.
- En positiv test indikeres ved reproduksjon av smerte, noe som kan være et tegn på cervikal radikulopati.
Lhermitte-test:
- Pasienten sitter og bøyer nakken fremover.
- En positiv test gir en elektrisk støtlignende følelse nedover ryggraden og/eller i armene, som kan indikere cervikal spondylose eller myelopati.
Shoulder Abduction Relief Sign:
- Pasienten hever armen og hviler hånden på hodet.
- Positiv test gir smertelindring eller reduksjon av radikulær smerte, som kan indikere cervikal radikulopati.
Arm Squeeze Test:
- Midtre tredjedel av overarmen klemmes, og smerterespons vurderes.
- Hvis dette utløser smerte, kan det indikere at skuldersmerten skyldes en cervikal årsak snarere enn en skulderpatologi.

Betydningen av systematisk diagnostikk

Disse testene gir verdifulle indikasjoner på årsaken til nakkesmerter og hjelper til med å differensiere CDPS fra andre mulige årsaker. Kombinasjonen av grundig anamnese, nevrologisk undersøkelse og provokasjonstester gir et solid grunnlag for riktig diagnose og valg av passende behandling.

Behandling og respons ved cervikalt diskogen smertesyndrom

Behandlingen av cervikalt diskogen smertesyndrom (CDPS) avhenger av årsaken, alvorlighetsgraden og pasientens kliniske presentasjon. Tilnærmingen er vanligvis trinnvis, der konservativ behandling er førstevalget før mer invasive metoder vurderes.

Konservativ behandling

Medikamentell behandling:
- Bruk av NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) kan bidra til å redusere smerte og betennelse.
- Medikamentene bør kombineres med andre tiltak for best effekt.
Fysisk aktivitet og hvile:
- Delvis hvile: Overdreven aktivitet unngås for å redusere belastningen på cervikale strukturer, men langvarig inaktivitet bør unngås.
- Hjemmebaserte øvelser: Pasienten oppfordres til å utføre øvelser som støtter riktig holdning og kroppsmekanikk.
Fysioterapi:
- Fokus på å opprettholde riktig kroppsholdning og ergonomi.
- McKenzie-metoden: Denne tilnærmingen inkluderer et spesifikt rehabiliteringsprogram basert på pasientens bevegelsesutslag (ROM) og gjentatte bevegelser av cervikalryggen. McKenzie-metoden er kjent for sin effekt på å lindre smerte og gjenopprette funksjon.
Adjuvante intervensjoner:
- Cervikale epidurale injeksjoner eller nerverotsblokader kan brukes for å redusere smerte og muliggjøre deltagelse i fysioterapi. Disse intervensjonene bør brukes som et tillegg til terapi, da de sjelden er effektive alene.

Kirurgisk behandling

Kirurgiske inngrep vurderes kun for pasienter som ikke responderer på konservative behandlinger eller som har alvorlige symptomer, inkludert:

Vedvarende radikulær smerte.
Progredierende nevrologiske underskudd.
Muskelsvakhet.
Tegn på ryggmargskompresjon.

Anbefalt kirurgisk inngrep:

Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF):
- Denne prosedyren kan gi betydelig smertelindring og forbedring av funksjon.
- For å oppnå bedre kirurgiske resultater anbefales det å gjennomføre en preoperativ cervikal provokativ diskografi for å identifisere hvilke nivåer som skal opereres. Diskografi gir nøyaktig informasjon om de strukturelle årsakene til smertene og sikrer optimal intervensjon.

Effektivitet og prognose

De fleste pasienter opplever spontan bedring i løpet av de første ukene med konservativ behandling. For de med mer komplekse eller vedvarende symptomer kan en kombinasjon av målrettet fysioterapi og intervensjoner som epidurale injeksjoner være nødvendig. Kirurgi som ACDF har vist seg å være effektiv for å lindre smerte og forbedre funksjon hos pasienter med refraktær CDPS.

En trinnvis tilnærming til behandling sikrer at pasienten får riktig behandling basert på alvorlighetsgrad, samtidig som invasive metoder kun brukes når det er nødvendig

Komplikasjoner ved kirurgisk behandling av cervikalt diskogen smertesyndrom

Selv om kirurgi kan være en effektiv løsning for pasienter med alvorlig cervikalt diskogen smertesyndrom (CDPS) som ikke responderer på konservativ behandling, er det forbundet med potensielle komplikasjoner. Disse kan variere i alvorlighetsgrad og påvirke både kortsiktige og langsiktige resultater.

Vanlige kirurgiske komplikasjoner

Intraoperativ blødning:
- Overdreven blødning under operasjonen kan øke risikoen for infeksjon, hevelse og forsinket heling.
Hematomer på operasjonsstedet:
- Postoperative hematomer kan føre til økt trykk på omkringliggende strukturer og forsinke tilheling.
Skade på kar:
- Karotis- eller vertebralarterie: Skader på disse arteriene kan føre til alvorlige komplikasjoner som slag (cerebrovaskulær hendelse).
Skade på tilbakevendende larynxnerv:
- Denne skaden kan resultere i heshet (dysfoni) eller problemer med å svelge (dysfagi), som kan være midlertidige eller permanente.
Kronisk lekkasje av cerebrospinalvæske (CSF):
- Skade på dura mater kan føre til lekkasje av cerebrospinalvæske, som kan resultere i hodepine, infeksjon og andre komplikasjoner.
Skade på ryggmargen eller nerverøtter:
- Dette kan forverre eksisterende smerte, føre til nye nevrologiske underskudd, eller i alvorlige tilfeller forårsake permanent funksjonsnedsettelse.
Nye nevrologiske symptomer:
- Pasienten kan utvikle nye eller forverrede nevrologiske underskudd etter operasjonen, noe som kan kreve ytterligere behandling.
Instrument- og implantatrelaterte komplikasjoner:
- Feil med kirurgiske implantater eller instrumenter kan føre til ustabilitet eller behov for reoperasjon.
Pseudartrose:
- Manglende fusjon av bein etter en operasjon som anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) kan føre til vedvarende smerte og behov for ny operasjon.
Adjacent segment disease:
Degenerasjon i tilstøtende segmenter av ryggsøylen som følge av økt belastning kan utvikles etter en kirurgisk fusjon. Dette kan føre til nye symptomer og ytterligere intervensjoner på lang sikt.

Betydningen av grundig vurdering og oppfølging

Disse potensielle komplikasjonene understreker viktigheten av nøye seleksjon av pasienter for kirurgi, grundig preoperativ vurdering, og tett oppfølging etter inngrepet. Pasienter bør informeres om risikoene og muligheten for både kortsiktige og langsiktige komplikasjoner for å kunne ta en informert beslutning om kirurgisk behandling.