Cervical undersøkelse

Sammendrag:

Diagnostiske prosesser innen fysioterapi fokuserer på å matche pasientens kliniske presentasjon med riktig behandling. Hovedmålene er å utelukke alvorlige patologier, identifisere funksjonelle dysfunksjoner og adressere andre faktorer som kan påvirke behandlingen. Subjektive undersøkelser, som pasientens sykehistorie, vurdering av røde og gule flagg, samt bruk av utfallsverktøy, danner grunnlaget for en helhetlig tilnærming. Objektive vurderinger, inkludert radiologiske undersøkelser, utfallsmål og funksjonelle tester, kompletterer diagnosen. Differensialdiagnostikk og klassifisering basert på ICF og ICD hjelper med å strukturere behandlingen, sikre riktig intervensjon og oppnå optimale resultater.

Hovedmålet med en diagnostisk prosess er å matche pasientens kliniske presentasjon med den mest effektive behandlingsmetoden. En viktig del av denne beslutningen er å avgjøre om pasienten faktisk er egnet for fysioterapibehandling¹. For å gjøre dette må tre sentrale elementer i undersøkelsen vurderes:

Utelukke alvorlige patologiske tilstander
- Identifisere om det finnes alvorlige sykdommer som krever henvisning til lege for videre undersøkelser eller kirurgisk intervensjon.
Identifisere bevegelses- og funksjonsdysfunksjoner
- Kartlegge nedsatt motorisk kontroll, sensorimotoriske forstyrrelser og tilhørende dysfunksjon i bindevev og nervevev. Hvis mulig, bekreft eller avkreft spesifikke tilstander.
Avdekke andre bidragsytende faktorer
- Identifisere faktorer som kan påvirke avvik fra den forventede kliniske utviklingen av nakkesmerter, inkludert psykososiale eller systemiske faktorer.

Subjektiv Undersøkelse

En grundig subjektiv undersøkelse er avgjørende for å forstå pasientens plager og utvikle en effektiv behandlingsstrategi. Denne delen av vurderingen inneholder nøkkelinformasjon som hjelper terapeuten med å identifisere røde og gule flagg, samtidig som den gir innsikt i pasientens opplevelser og funksjonsnivå.

Pasientopptak

Pasientens sykehistorie er ofte den mest verdifulle kilden til informasjon for å utelukke alvorlige patologier og veilede den kliniske undersøkelsen. Følgende aspekter bør vurderes:

Medisinsk historie (PMH)
- Kartlegg tidligere skader, sykdommer eller kroniske tilstander som kan påvirke pasientens nåværende symptomer.
Nåværende tilstand (HPI)
- Utforsk utviklingen av nåværende symptomer:
  - Når og hvordan oppsto smertene?
  - Hva forverrer eller lindrer symptomene?
  - Er symptomene konstante eller intermitterende?
Regionale symptomer
- Spør pasienten om smerter eller ubehag i andre områder, som thorakalcolumna eller skuldrene. Dette kan avdekke tilknyttede problemer eller referert smerte.
Utfallsverktøy
- Bruk validerte verktøy for å vurdere pasientens funksjon og smerte, som:
  - Neck Disability Index
  - Patient-Specific Functional Scale

Spesielle Spørsmål og Røde Flag

Pasienter med nakkesmerter må vurderes for røde flagg som kan indikere alvorlige eller livstruende tilstander. Tabellen nedenfor oppsummerer de vanligste røde flaggene:

Tilstand	Tegn og Symptomer
Cervikal myelopati	Sensoriske forstyrrelser i hendene, atrofi av håndmuskulatur, ustø gange, Hoffman’s refleks, Babinski, clonus, hyperrefleksi, tarm- og blæreforstyrrelser
Neoplastiske tilstander	Alder >50 år, tidligere kreftsykdom, uforklarlig vekttap, konstant smerte som ikke lindres av hvile, nattsmerter
Øvre cervikal ligamentinstabilitet	Posttraume, RA, Downs syndrom, occipital hodepine, alvorlig begrensning i aktivt bevegelsesutslag, tegn på cervikal myelopati
Vertebral arteriesvikt	Drop attacks, svimmelhet, dysfasi, dysartri, dobbeltsyn, kvalme, ataksi, positive kranialnervetester
Systemiske tilstander	Temperatur >38 °C, blodtrykk >160/95 mmHg, hvilepuls >100 bpm, tretthet, hvilerespirasjon >25 bpm
Cervikal fraktur	Posttraumatisk skade, følg Canadian C-Spine Rule for å avgjøre behov for bildediagnostikk

Gule Flag

Gule flagg representerer psykosociale faktorer som kan bidra til kronifisering av smerte og funksjonsnedsettelse. Det er viktig å identifisere og adressere disse for å optimalisere rehabiliteringen.

Psykosociale Faktorer	Beskrivelse
Frykt for bevegelse	Pasienter som tror smerte er skadelig eller at aktivitet må unngås inntil smerten forsvinner.
Passive holdninger til terapi	Pasienter som er avhengige av hvile eller medisinske løsninger og unngår aktiv deltagelse i behandlingen.
Overdrivelse av symptomer	Kan evalueres med Pain Catastrophizing Scale (PCS).
Depresjon og angst	Screening med Beck Depression Inventory (BDI) eller Depression Anxiety Screening Scale (DASS).

Klinisk Relevans

Den subjektive vurderingen gir grunnlaget for hele den kliniske tilnærmingen. Gjennom en kombinasjon av sykehistorie, vurdering av røde flagg, og identifisering av gule flagg, kan terapeuten tilpasse undersøkelsen og behandlingsplanen til pasientens spesifikke behov. Dette sikrer en helhetlig og effektiv tilnærming til behandling.

Undersøkelser

Radiologiske Vurderinger

Radiologiske undersøkelser er ofte nødvendige for å identifisere eller utelukke alvorlige tilstander. Følgende vurderinger er relevante:

Canadian C-spine Rules: Hvis pasienten tester positivt på disse reglene, kreves henvisning for bildediagnostikk⁵.
Cervikale røntgenbilder: Vanligst brukt for å vurdere frakturer, men CT-skanning er mer sensitiv for å utelukke frakturer⁵.
MR av cervicalcolumna: Anbefales for pasienter med raskt forverrende nevrologiske symptomer⁵.
Pasienter med røde flagg: Tidligere kreft, mulig cervikal arteriesykdom eller mistanke om instabilitet bør henvises for videre diagnostisk bildediagnostikk⁵.

Utfallsmål

Neck Disability Index (NDI)

Egenskaper	Beskrivelse
Innhold	10 spørsmål: 7 knyttet til ADL, 2 til smerte, 1 til konsentrasjon⁵.
Skåring	0–5 poeng per spørsmål; total skår uttrykkes som prosentandel⁵.
Tolkning	Høyere skår indikerer større funksjonsnedsettelse⁵.
Endringsmål	MDC: 5 (10%), MCID: 9.5 (19%)⁵.
Pålitelighet	Test-retest ICC = 0.68. Gyldig for pasienter med cervikal radikulopati⁵.

Patient-Specific Functional Scale (PSFS)

Egenskaper	Beskrivelse
Formål	Pasienten lister tre aktiviteter som er vanskelige på grunn av symptomer eller skade⁵.
Skåring	0–10 skala for hver aktivitet; gjennomsnitt av tre aktiviteter gir en totalskår⁵.
Endringsmål	MCID: 2.0 poeng for pasienter med cervikal radikulopati⁵.
Pålitelighet	Test-retest ICC = 0.82⁵.

Prestasjonstester

Disse testene evaluerer pasientens funksjonsnivå og endringer over tid. En vanlig tilnærming er å bruke asterisktegn for å identifisere symptomer som utløses av spesifikke bevegelser eller aktiviteter:

Eksempel: Be pasienten se over skulderen som om de sjekker blindsone. Noter når symptomene oppstår, og vurder endringer etter intervensjon⁵.
Mål: Redusert symptomintensitet eller økt bevegelsesutslag indikerer funksjonsforbedring⁵.

Kliniske Tester og Behandlingsmål

Ved vurdering av nakkesmerter over en behandlingsperiode bør spesifikke kliniske tester brukes til å bekrefte eller avkrefte relevante tilstander⁵:

Nakkesmerter med mobilitetsbegrensninger:
- Cervikale aktive bevegelsesutslag.
- Fleksjons-rotasjonstest.
- Segmentale mobilitetstester i cervical- og thorakalcolumna⁵.
Nakkesmerter med utstrålende smerte/cervikal radikulopati:
- Øvre ekstremitetsspenningsprøve, Spurling’s test, distraksjonstest og Valsalva-test⁵.
Bevegelseskoordinasjonsproblemer:
- Cranial cervikal fleksjonstest.
- Nakke- og nakkefleksorens utholdenhetstest.
- Algometrisk vurdering av trykksmerteterskel for å evaluere smertekronsitet⁵.

Objektiv Undersøkelse

Observasjon av Holdning

Pasientens holdning observeres i både stående og sittende posisjon. Posturale avvik kan korrigeres under undersøkelsen for å vurdere effekten på pasientens symptomer.

Vanlige Posturale Avvik	Beskrivelse
Cervikalcolumna	Protrahert cervicalcolumna eller fremoverlent hodeholdning.
Skulderbue	Protraherte skuldre og avrundede skuldre.
Øvre thorakalcolumna	Kyfotisk/flektert, lordotisk/ekstendert, eller normal.
Midtre thorakalcolumna	Kyfotisk/flektert, lordotisk/ekstendert, eller normal.

Bevegelsestester

Funksjonell BevegelseFør andre tester gjennomføres, bør pasienten demonstrere en funksjonell bevegelse som lettest reproduserer symptomene. Dette gir ledetråder om årsaken til problemet og fungerer som en prestasjonsbasert utfallsmål.

Cervikal Bevegelsestesting (AROM, PROM, Overtrykk)⁵

Test	Beskrivelse
Symptomer før test	Pasienten oppgir baseline symptomer (plassering og intensitet). Endringer under bevegelse dokumenteres.
AROM-målinger	Målinger av nakkefleksjon, ekstensjon, rotasjon og sidebøyning med pasienten sittende i oppreist holdning.
Instrumenter	Inklinometer: ICC = 0.66–0.84. Goniometer: Brukes for rotasjon i sittende stilling.
Overtrykk	Påføres ved slutten av aktiv bevegelse for å vurdere smerterespons og endefølelse.
Kombinerte bevegelser	- Retraksjon: Øvre cervicalfleksjon og nedre cervicalekstensjon. - Protraksjon: Øvre cervicalekstensjon og nedre cervicalekstensjon. - Kvadrant-test: Cervikal ekstensjon, ipsilateral rotasjon og sidebøyning.

Cervikal og Thorakal Segmentmobilitet (PPIVMs og PAIVMs)⁵

Fremgangsmåte	Beskrivelse
Pasientposisjon	Pasienten ligger i mageleie.
Undersøkelse av spinal mobilitet	Oscillerende posterior-anterior kraft på hver cervikal spinosusprosess.
Unilateral mobilitetstest	Utføres på cervical artikulær søyle på hver side.
Smertetesting	Vurder smerteprovosering ved hvert segment.
Kategorisering av mobilitet	Normal, hypomobil eller hypermobil basert på klinikerens erfaring.

Sensitivitet og spesifisitet	Statistikk
Sensitivitet	0.82 (negativ likelihood ratio: 0.23).
Spesifisitet	0.79 (positiv likelihood ratio: 3.9).
ICC (smerteprovokasjon)	0.42–0.79 for pasienter med nakkesmerter.
ICC (øvre cervikal dysfunksjon)	0.78–1.0 for pasienter med hodepine.

Passive Test av OA-ledd (Fleksjon/Ekstensjon)

Pasienten ligger i ryggleie med hodet på eller utenfor behandlingsbenken.
Terapeuten:
- Står ved pasientens hode og utfører følgende:
  - Roterer hodet 20–30° til høyre eller venstre for å orientere fasettleddene.
  - Utfører anterior translasjon for å vurdere ekstensjonsrestriksjon.
  - Utfører posterior translasjon for å vurdere fleksjonsrestriksjon.

AA-Mobilitetstest (Cervikal Rotasjon i Fleksjon)

Pasienten er i ryggleie.
Terapeuten:
- Holder hodet med begge hender og palperer C1.
- Utfører fleksjon av cervicalcolumna og vurderer rotasjon til begge sider mens fleksjonen opprettholdes.

Muskelstyrke

Testposisjoner:

Supine eller sittende, avhengig av testen.
Vurder styrken i nakkefleksorer, ekstensorer og andre relevante muskler.

Palpasjon

I Ryggleie (Supine)

Palper bilaterale sternoklavikularledd for mobilitetsvurdering eller ømhet.
Palper akromioklavikularleddet for mobilitetsvurdering eller ømhet.
Palper suboccipitale muskler, øvre trapezius, levator scapulae og pectoralis minor for korthet eller ømhet.

I Mageleie (Prone)

Palper sentrale og perifere deler av cervical- og thorakalcolumna.
Palper ribbene 1–7 i øvre og midtre thorakalregion.
- Vurder posterior-anterior tilleggsbevegelse av ribbene.

Sittende (Seated)

Palper for vevsteksturendringer langs den mediale furen av cervical- og thorakalcolumna.
Palper vevsteksturendringer på hver side av spinosusprosessene.
Vurder for eventuelle skoliotiske avvik.

Nevrologisk Undersøkelse

En nevrologisk vurdering utføres hvis pasienten rapporterer nummenhet, prikking i rygg, skulder eller distale overekstremiteter, eller hvis det er fokal svakhet som tyder på nervepåvirkning.

Reflekser

Refleks	Nerverøtter
Biceps	C5 – C6
Brachioradialis	C5 – C6
Triceps	C7

Manuell Muskeltesting

Muskelbevegelse	Nerverøtter
Albue
- Fleksjon	C5, C6
- Ekstensjon	C7
Skulder
- Fleksjon	C5
- Ekstensjon	C6, C7, C8
- Abduksjon	C5
Håndledd
- Fleksjon	C6 – C7
- Ekstensjon	C6 – C7
Fingre
- Fleksjon	C7 – C8
- Ekstensjon	C7 – C8
- Abduksjon	T1

Sensibilitet

Dermatom	Område
C3	Occiput
C4	Supraklavikulært rom
C5	Anterior skulder
C6	Lateral skulder
C7	Posterior arm
C8	Falanser 4–5
T1	Medial arm og axilla

Kranienervetest[6]

Vestibulære og Optiske Kranienerver (Nerve II, III, IV, VI og VIII)

Snellen Eye Chart:
- Test visus ved å plassere pasienten 20 fot fra diagrammet.
- Test hvert øye separat ved å dekke det andre øyet.
Pupillreaksjon:
- Undersøk pupillkonstriksjon ved å skinne lys inn i venstre og høyre øye.
- Fravær av konstriksjon indikerer mulig dysfunksjon av optisk nerve (II) eller okulomotorisk nerve (III).
Ekstraokulære bevegelser:
- Be pasienten følge en bevegelig finger i horisontal, vertikal og diagonale plan.
- Avvik i øyets normale posisjon, nedsatt bevegelse eller dobbeltsyn indikerer dysfunksjon i okulomotorisk (III), trochlear (IV) eller abducens (VI) nerve.

Trigeminusnerven (Nerve V)

Sensorisk funksjon:
- Test for smerte- og lett berøringssans på pannen, kinnene og kjeven.
- Tap av ansiktssensasjoner eller nummenhet indikerer skade på trigeminusnerven.
Motorisk funksjon:
- Be pasienten bite sammen tennene og vurder musklene for svakhet eller atrofi.
- En unilateral avvik i kjeven indikerer en trigeminusnervelesjon.

Ansiktsnerven (Nerve VII)

Ansiktsuttrykk:
- Be pasienten heve øyenbryn, rynke pannen, vise tenner, smile, lukke øynene tett og blåse opp begge kinnene.
- Lammelse kan inkludere:
  - Manglende evne til å lukke øynene eller hengende munnviker.
  - Vanskeligheter med artikulasjon av tale.
Diagnoser:
- Unilateral LMN: Bell’s Palsy (perifer nerveskade).
- Bilateral LMN: Guillain-Barré.
- Unilateral UMN: Hjerneslag.

Glossopharyngeus (Nerve IX), Vagus (Nerve X) og Hypoglossus (Nerve XII)

Stemmekvalitet og artikulasjon:
- Dysfoni: Heshet kan indikere svakhet i stemmebåndene. Nasal stemmekvalitet kan indikere palatalsvakhet.
- Dysartri: Dårlig artikulasjon av tale.

Tilbehørsnerven (Nerve XI)

Skulderløft:
- Be pasienten løfte begge skuldrene mot motstand.
- Manglende evne til å løfte begge skuldrene indikerer mulig lesjon i spinal tilbehørsnerve.

Spesialtester

Cranial Cervical Flexion Test (CCFT)[5]

Fremgangsmåte	Beskrivelse
Pasientposisjon	Supine med hodet i nøytral posisjon; eventuelt med støtte under occiput.
Utstyr	Pneumatisk trykkmåler (eks. biofeedback-enhet), oppblåst til 20 mmHg.
Utførelse	Pasienten utfører CCF i graderte steg (22, 24, 26, 28, 30 mmHg), holder hver posisjon i 10 sekunder.
Normal respons	Økning i trykk til 26–30 mmHg opprettholdes uten aktivering av overfladiske nakkemuskler.
Abnormal respons	- Manglende trykkøkning på ≥6 mmHg. - Ikke holder trykket i 10 sekunder. - Overfladisk muskelbruk.
Reliabilitet	ICC = 0.81, performance index ICC = 0.93.

Neck Flexor Muscle Endurance Test[5]

Fremgangsmåte	Beskrivelse
Pasientposisjon	Supine med haken trukket inn og hodet hevet ca. 2,5 cm over bordet.
Observasjon	Kliniker overvåker nakkefolder og legger hånden under occiput.
Test avsluttes når	- Hode mister inndratt posisjon eller berører klinikerens hånd i mer enn 1 sek.
Reliabilitet	- Uten nakkesmerter: ICC = 0.67–0.91, SEM = 8.0–15.3 sek. - Med nakkesmerter: ICC = 0.67, SEM = 11.5 sek.

Upper Limb Tension Test (ULTT)[5]

Fremgangsmåte	Beskrivelse
Pasientposisjon	Supine; sekvensielle bevegelser på symptomatisk side.
Bevegelser	- Skulderdepresjon - Skulderabduksjon (90°) - Supinasjon, håndledd/finger-ekstensjon - Skulderrotasjon - Albueekstensjon - Cervikal sidebøyning (kontra/ipsilateral).
Positiv test	- Reproduksjon av symptomer. - Sideforskjeller >10°. - Symptomendring ved cervikal sidebøyning.
Statistikk	Sensitivitet = 0.97, Spesifisitet = 0.22, +LR = 1.3, -LR = 0.12.

Spurling’s Test[5]

Fremgangsmåte	Beskrivelse
Pasientposisjon	Sittende, pasienten sidebøyer og roterer hodet til smertefull side.
Utførelse	Kliniker legger kompresjonskraft (ca. 7 kg) gjennom hodet.
Positiv test	Reproduksjon av symptomer.
Statistikk	Sensitivitet = 0.50, Spesifisitet = 0.86, +LR = 3.50, -LR = 0.58.

Distraction Test[5]

Fremgangsmåte	Beskrivelse
Pasientposisjon	Supine med hode i komfortabel fleksjonsposisjon.
Utførelse	Kliniker påfører distraksjonskraft (ca. 14 kg) under haken og occiput.
Positiv test	Reduksjon eller eliminering av symptomer.
Statistikk	Sensitivitet = 0.44, Spesifisitet = 0.90, +LR = 4.40, -LR = 0.62.

Valsalva Test[5]

Fremgangsmåte	Beskrivelse
Pasientposisjon	Sittende, pasienten instrueres til å holde pusten mens de forsøker å puste ut i 2–3 sekunder.
Positiv test	Reproduksjon av symptomer.
Statistikk	Sensitivitet = 0.22, Spesifisitet = 0.94, +LR = 3.50, -LR = 0.83.

Differensialdiagnose

Tre Diagnostiske Spørsmål[7]

Er pasientens symptomer reflekterende av en visceral lidelse eller en alvorlig eller potensielt livstruende sykdom?

Dette kan indikere ikke-mekaniske tilstander som:
- Cervikal myelopati
- Cervikal instabilitet
- Fraktur
- Neoplastiske tilstander
- Vaskulær kompromittering
- Systemiske/viscerale sykdommer
Hvor kommer smerten fra?

Terapeuten søker å forstå egenskaper ved smertens opprinnelse og velge passende tester og tiltak tidlig i undersøkelsen for å utelukke tilstander.
Hva har gått galt med denne personen som helhet som har ført til at smerteopplevelsen utviklet og vedvart?

Terapeuten vurderer variabler som kan opprettholde eller forverre smerteopplevelsen, inkludert:
- Depresjon
- Passive mestringsstrategier
- Sentral sensitivisering av smerte
- Frykt for bevegelse

Klassifisering

ICF Impairment-based Category: Neck Pain with Mobility Deficits

ICD-kategorier: Cervicalgia eller Pain in the Thoracic Spine[5]

Begrenset cervikal AROM
Begrenset segmental mobilitet i cervical og thorakal columna

ICF Impairment-based Category: Neck Pain with Headaches

ICD-kategorier: Headaches eller Cervicocranial Syndrome[5]

Begrenset cervikal AROM
Begrenset cervikal segmental mobilitet
Hodepine utløst eller forverret av provokasjon av ipsilaterale posterior cervical myofascia og ledd
Unormale resultater på cranial cervical flexion test
Begrenset cervikal bevegelsesutslag (ROM)

ICF Impairment-based Category: Neck Pain with Movement Coordination Impairments

ICD-kategori: Sprain and Strain of Cervical Spine[5]

Unormale resultater på cranial cervical flexion test
Unormale resultater på deep neck flexor endurance test
Langvarige nakkesmerter (>12 uker)
Koordinasjons-, styrke- og utholdenhetsdeficit i nakkemuskler og overekstremitetens muskler (longus colli, middle trapezius, lower trapezius, serratus anterior)
Fleksibilitetsbegrensninger i overekstremitetens muskler (scalenes, upper trapezius, levator scapulae, pectoralis minor, pectoralis major)
Ergonomiske ineffektivitet ved repetitive aktiviteter

ICF Impairment-based Category: Neck Pain with Radiating Pain

ICD-kategorier: Spondylosis with Radiculopathy eller Cervical Disc Disorder with Radiculopathy[5]

Diagnostiske Tester

Test	Beskrivelse
Upper Limb Tension Test	Brukes for å identifisere nervepåvirkning i overekstremitet (median nerve-spesifikk).
Spurling’s Test	Fremkaller radikulære symptomer ved cervikal sidebøyning med aksial kompresjon.
Distraction Test	Reduserer radikulære symptomer ved cervikal distraksjon.

Diagnostiske Funksjoner

Kriterium	Beskrivelse
Symptomer	- Radikulære eller refererte smerter i overekstremitet som utløses eller forverres av Spurling’s og ULTT. - Symptomer reduseres med distraksjonstest.
Bevegelsesbegrensning	Nedsatt cervikal rotasjon (<60°) mot den involverte siden.
Nerverotkompresjon	Tegn på nerverotskompresjon, som svekkelse i reflekser eller muskelstyrke, eller sensoriske endringer.
Respons på behandling	Reduksjon i overekstremitetssymptomer ved initial undersøkelse og intervensjon.

ICD-diagnose: Cervicalgia eller Thoracic Spine Pain

Tilknyttet ICF-diagnose: Neck Pain with Mobility Deficits[5]

Kriterium	Beskrivelse
Alder	<50 år
Smertedurasjon	Akutte nakkesmerter (<12 uker).
Symptomlokalisasjon	Symptomer isolert til nakken, uten utstråling til overekstremiteter.
Bevegelsesbegrensning	Begrenset cervikal bevegelsesutslag (ROM).

Kilder:

Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK, Altman RD, Beattie P, Boeglin E. Neck Pain: Revision 2017: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017 Jul;47(7):A1-83.
Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. User’s Guide to the Musculoskeletal Examination: Fundamentals for the Evidence Based Clinician. Evidence in Motion. 2008.
Osman A et al. The Pain Catastophizing Scale:Further Psychometric Evaluation with Adult Samples. Journal of Behavioral Medicine. 2000; Vol.23(4): 351-365.
Rivest K et al. Relationships between pain thresholds, catastrophizing and gender in acute whiplash injury. Journal of Manual Therapy. 2010; Vol 15:154-159.
Childs JD et al. Neck Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. The Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2008;38(9):A1-A34.
O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Physical Rehabilitation: Fifth Edition. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007.
Murphy DR, Hurwitz EL. A theoretical model for the development of a diagnosis-based clinical decision rule for the management of patients with spinal pain. BMC Musculoskelet Disord. 2007, Aug 3;8:75.