Cervical spondylose

Cervikal spondylose refererer til et bredt spekter av progressive degenerative endringer som påvirker alle komponentene i cervicalcolumna, inkludert intervertebrale skiver, fasettledd, Luschkas ledd, ligamenta flava og laminae. Dette er en naturlig aldringsprosess og forekommer hos flertallet av mennesker etter fylte 50 år¹.

I cervicalcolumna påvirker denne kroniske degenerative prosessen intervertebralskivene og fasettleddene, og kan utvikle seg til tilstander som skiveprolaps, osteofyttdannelse, degenerasjon av virvellegemer, kompresjon av ryggmargen eller cervical spondylotisk myelopati².

Sammendrag

Cervikal spondylose refererer til degenerative endringer i cervicalcolumna, ofte relatert til aldring, som påvirker intervertebralskiver, fasettledd og andre strukturer i nakken. Denne tilstanden kan føre til symptomer som nakkesmerter, stivhet og radikulære symptomer ved kompresjon av nerverøtter. Tilstanden er vanlig blant voksne over 50 år, og selv om mange forblir asymptomatiske, kan cervikal spondylose utvikle seg til alvorligere nevrologiske tilstander som myelopati eller radikulopati. Behandlingen innebærer ofte en kombinasjon av fysioterapi, medikamenter og kirurgiske tiltak ved alvorlige tilfeller.

Symptomer

De vanligste symptomene på cervikal spondylose inkluderer nakkesmerter og stivhet. Radikulære symptomer kan også forekomme når nevrologiske strukturer, som nerverøtter, komprimeres.

Betydning og konsekvenser

Nakkesmerter er en svært utbredt tilstand og er den nest vanligste klagen etter korsryggsmerter. Cervikal spondylose er forbundet med betydelig sykdomsbyrde, som inkluderer funksjonshemming og økonomiske kostnader¹.

Selv om aldring er den primære årsaken til cervikal spondylose³, varierer både plassering og hastighet av degenerasjon, samt graden av symptomer og funksjonell påvirkning, fra person til person. Hver enkelt opplever denne tilstanden unikt, noe som understreker behovet for individualisert vurdering og behandling.

Epidemiologi

Degenerative forandringer som skyldes cervikal spondylose er ofte funnet hos asymptomatiske voksne, med diskdegenerasjon påvist i følgende aldersgrupper:

• 25 % av voksne under 40 år.

• 50 % av voksne over 40 år.

• 85 % av voksne over 60 år.

Blant asymptomatiske voksne er det betydelige degenerative forandringer på ett eller flere nivåer:

• 70 % av kvinner og 95 % av menn i alderen 60–65 år viser slike endringer.

• De mest vanlige degenerative forandringene finnes ved C5-6, etterfulgt av C6-7 og C4-5.

  
  

Risikofaktorer

Flere faktorer kan bidra til utviklingen av cervikal spondylose:

• Alder og kjønn: Selv om forekomsten er lik for begge kjønn, er alvorlighetsgraden ofte større hos menn⁵⁶⁷.

• Yrkesrelatert belastning: Gjentatt yrkesmessig traume kan øke risikoen for spondylose⁸. Spesielt utsatte grupper inkluderer personer som bærer tunge belastninger på hodet eller skuldrene, samt dansere og gymnaster.

• Medfødte benanomalier: Omtrent 10 % av tilfellene skyldes medfødte strukturelle avvik, som blokkvertebrae eller malformerte laminae, som kan påføre unormal belastning på nærliggende intervertebralskiver⁹.

Disse faktorene understreker kompleksiteten i cervical spondylose og betydningen av å tilpasse behandling og forebygging til individuelle risikoprofiler.

Etiologi

Hovedrisikofaktoren for cervikal spondylose er aldersrelatert degenerasjon av intervertebralskivene og cervicalcolumnaens strukturelle elementer. Denne prosessen er en naturlig del av aldring og påvirker flere anatomiske strukturer i nakken.

Degenerative endringer

Degenerasjon av strukturer som uncovertebralleddene, fasettleddene, det bakre longitudinale ligamentet (PLL) og ligamentum flavum bidrar samlet til innsnevring av spinalkanalen og intervertebrale foramen. Dette kan føre til kompresjon av ryggmargen, spinal vaskulatur og nerverøtter, noe som resulterer i tre kliniske syndromer som cervikal spondylose kan manifestere seg som:

1. Aksial nakkesmerte

2. Cervikal myelopati

3. Cervikal radikulopati

   
   

Faktorer som kan akselerere sykdomsutviklingen

Flere faktorer kan føre til en raskere sykdomsprogresjon eller tidlig debut av cervikal spondylose, inkludert:

• Signifikant spinaltraume: Gjentatt eller alvorlig skade kan øke risikoen for tidlig degenerasjon.

• Medfødt smal spinalkanal: Anatomiske avvik kan legge ekstra belastning på cervikalstrukturene.

• Dystonisk cerebral parese: Muskulaturen i nakken kan påvirkes, noe som øker belastningen på cervicalcolumna.

• Spesifikke idretter: Aktiviteter som rugby, fotball og ridning, som involverer kraftige eller repetitive bevegelser, kan føre til tidlig degenerasjon.

Patofysiologi

Utviklingen av cervikal spondylose innebærer en degenerativ prosess som forårsaker biomekaniske endringer i cervicalcolumna. Disse endringene kan føre til kompresjon av nevrologiske og vaskulære strukturer.

Degenerative endringer i mellomvirvelskivene

• En økning i keratin-kondroitin-forholdet fører til endringer i proteoglykanmatrisen, noe som resulterer i tap av vann, proteiner og mukopolysakkarider i den intervertebrale skiven.

• Skivens nucleus pulposus mister elastisitet, krymper og blir mer fibrøs, noe som svekker dens evne til å absorbere belastning.

• Denne svekkelsen fører til herniering gjennom annulus fibrosus og bidrar til tap av skivehøyde, ligamentlaksitet og kompresjon av cervicalcolumna.

• Ved fortsatt dehydrering blir annulusfibrene mer utsatt for mekanisk skade under kompresjonsbelastning, noe som fører til betydelige endringer i belastningsfordelingen i cervicalcolumna og kan reversere den normale cervicale lordosen.

Reaktive forandringer og osteofyttdannelse

• Progressiv kyfose fører til at annulus- og Sharpeys fibre løsner fra kantene på virvellegemene, noe som utløser reaktiv bendannelse.

• Osteofytter, eller benpåleiringer, kan utvikles langs de ventrale eller dorsale margene av cervicalcolumna og strekke seg inn i spinalkanalen og intervertebrale foramen.

• Ubalansen i belastningsfordeling på ryggsøylen påfører større aksiale belastninger på uncovertebrale og fasettledd. Dette fører til hypertrofi eller forstørrelse av leddene og akselererer dannelsen av bony spurs i de tilstøtende nevroforamen.

Konsekvenser

• Disse degenerative prosessene fører til tap av cervical lordose og redusert bevegelsesomfang.

• Diameteren i spinalkanalen reduseres, noe som kan forårsake nevrologiske symptomer som følge av kompresjon av ryggmargen eller nerverøtter.

Biomekanisk og patofysiologisk pathway

De kombinerte effektene av endringer i skiver, ledd og beinstrukturer resulterer i en kompleks patologisk prosess som reduserer stabiliteten og funksjonaliteten i cervicalcolumna, og fører til smerte, stivhet og funksjonstap.

Histopatologi

Diskusprolaps kan fungere som en tidlig forløper til utviklingen av spondylose. Selv om både spondylotiske og hernierte disker gjennomgår lignende degenerative endringer, viser immunohistologiske analyser forskjeller mellom de to tilstandene.

I en studie fra 2008 av Kokubo et al. ble 500 cervicale intervertebralskiver analysert, inkludert 198 pasienter med diskusprolaps og 166 pasienter med spondylose. Histologiske undersøkelser og immunohistokjemisk farging avdekket følgende biomarkører i kondrocyttene hos begge grupper:

• CD68-positive makrofager

• Tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa)

• Matrixmetalloproteinase-3 (MMP-3)

• Basic fibroblast growth factor (bFGF)

• Vascular endothelial growth factor (VEGF)

Forskjeller mellom diskusprolaps og spondylose

• Diskusprolaps: Disker med prolaps viste mer fremtredende inflammatoriske reaksjoner, med infiltrasjon av CD68-positive makrofager i det ytre laget av annulus fibrosus. Dette indikerer en sterkere akutt inflammatorisk komponent ved prolaps.

• Spondylose: Spondylotiske disker hadde tykkere benplater og en mer diffus uttrykking av TNF-alfa og MMP-3 i det indre laget av annulus fibrosus. Disse funnene peker mot en mer kronisk degenerativ prosess med mindre akutt inflammasjon.

Denne distinksjonen mellom inflammatoriske og degenerative responser bidrar til en bedre forståelse av de underliggende mekanismene i både diskusprolaps og cervikal spondylose, og understreker viktigheten av tilpasset behandling basert på sykdomsprosessen.

Klinisk presentasjon

Cervikal spondylose kan manifestere seg i tre ulike symptomatiske former⁷:

1. Uspesifikke nakkesmerter: Smerter lokalisert til ryggsøylen uten tydelig utstråling.

2. Cervikal radikulopati: Symptomer som smerte, nummenhet eller funksjonstap i dermatomale eller myotomale mønstre, ofte i armene.

3. Cervikal myelopati: En samling av symptomer og funn som skyldes skade på ryggmargen. Dette kan inkludere nummenhet, koordinasjonsproblemer, gangvansker, svekket grep, samt problemer med tarm og blære.

Symptomene avhenger av stadiet i den patologiske prosessen og stedet for nevral kompresjon. Selv om diagnostisk bildediagnostikk kan vise spondylotiske endringer, kan pasienten være asymptomatisk, og omvendt¹². Mange personer over 30 viser lignende avvik på røntgenbilder av cervicalcolumna, noe som gjør det vanskelig å skille mellom normal aldring og sykdom¹³.

Vanlige symptomer

• Smerte: Det hyppigst rapporterte symptomet. Intermitterende smerte i nakke og skulder er den vanligste kliniske presentasjonen⁹. Ved cervikal radikulopati oppstår smerte oftest i nakke, overekstremiteter, skulder og/eller interskapulære områder¹⁴. I sjeldne tilfeller kan smerten være atypisk og manifestere seg som brystsmerter.

• Suboccipital hodepine: Kronisk hodepine som kan stråle til nakkebasen og toppen av hodet¹⁵.

• Parestesi og muskelsvakhet: Indikerer radikulopati og kan ofte være kombinert med smerter.

• Sentral medullært syndrom: Kan forekomme og inkluderer problemer som dysfagi eller luftveisdysfunksjon i enkelte tilfeller¹⁶ ¹⁷.

Differensialdiagnostikk

Ved vurdering av cervikal spondylose bør følgende tilstander vurderes som differensialdiagnoser¹³:

• Uspesifikke nakkesmerter: Akutt nakkestrekk, postural nakkesmerte eller whiplash.

• Fibromyalgi og psykogene nakkesmerter.

• Mekaniske lesjoner: Diskusprolaps eller diffus idiopatisk skjelett-hyperostose (DISH).

• Inflammatoriske sykdommer: Revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt eller polymyalgia rheumatica.

• Metabolske sykdommer: Pagets sykdom, osteoporose, urinsyregikt eller pseudo-gikt.

• Infeksjoner: Osteomyelitt eller tuberkulose.

• Malignitet: Primære svulster, metastaser eller myelomatose.

Mål for sykdomsstatus og utfallsmålinger

For å evaluere nakkesmerte og sykdomsprogresjon kan følgende verktøy benyttes:

• Visual Analogue Scale (VAS): Måler smerteintensitet.

• Short Form 36 (SF-36): Vurderer generell livskvalitet.

• Neck Disability Index (NDI): Kvantifiserer funksjonsbegrensninger forårsaket av nakkesmerter.

• Spesifikke skalaer for cervikal myelopati:

  • Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ).

  • Nurick Classification: Kvantifiserer alvorlighetsgrad og progresjon.

Smerteprovokasjonstester

Tester som Spurling’s test kan brukes for å skille mellom skulderlidelser og cervikal spondylose²⁶.

Denne helhetlige tilnærmingen til vurdering og differensialdiagnostikk sikrer presis diagnostikk og optimal behandling for pasienter med cervikal spondylose.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnosen cervikal spondylose stilles vanligvis basert på kliniske tegn og symptomer alene¹³.

Kliniske tegn og symptomer

Tegn:

• Diffus ømhet uten spesifikk lokalisering.

• Begrenset bevegelsesutslag i cervicalcolumna.

• Mindre nevrologiske endringer, med mindre tilstanden er komplisert av myelopati eller radikulopati.

  
  

Symptomer:

• Nakkesmerter som forverres ved bevegelse.

• Referert smerte til occiput, mellom skulderbladene eller overekstremiteter.

• Smerter i retro-orbital eller temporal region.

• Nakkestivhet.

• Vag nummenhet, prikking eller svakhet i overekstremiteter.

• Svimmelhet eller vertigo.

• Dårlig balanse.

• Sjeldent: Synkope eller migrenetriggere¹⁸.

Diagnostisk bildediagnostikk

De fleste pasienter trenger ikke ytterligere undersøkelser, men bildediagnostikk kan brukes for å bekrefte diagnosen ved mistanke om mer alvorlig patologi.

Røntgen:

• Vanlige funn inkluderer:

  • Osteofyttdannelse.

  • Reduksjon i diskhøyde.

  • Endplate-sklerose.

  • Degenerative endringer i uncovertebrale og fasettledd.

  • Forkalket eller ossifisert bløtvev.

    
    

• Torg-Pavlov ratio: Sammenligning av spinalkanalens diameter med virvelkroppens diameter. Normalt er ratioen 1, mens <0,8 indikerer cervikal stenose.

Magnetisk resonanstomografi (MRI):

• Foretrukket undersøkelse ved mistanke om alvorlig patologi.

• Gir detaljert informasjon om ryggmargen, skiver, beinstrukturer og bløtvev.

• Sagittale og aksiale snitt viser grad av nerve- og ryggmargskompresjon.

• Hyperintense signaler på T2-vektede bilder kan indikere ødem, inflammasjon, iskemi eller myelomalasi.

CT og CT-myelogram:

• CT: Gir detaljert fremstilling av benstrukturer og er mer sensitiv enn røntgen ved vurdering av foraminal stenose.

• CT-myelogram: Kombineres med intratekal kontrast for å evaluere kompresjon. Brukes når MRI er kontraindisert.

Discogram:

• Sjeldent nødvendig ved cervikal spondylose. Kan vurderes ved mistanke om diskogen smerte eller ved planlegging av kirurgi.

Elektromyogram (EMG):

• Kan supplere nevroimaging for å diagnostisere cervikal radikulopati.

• Differensierer nervekompresjon fra andre nevrologiske tilstander som perifer nevropati, myopati eller motorneuronsykdommer.

Vurdering av funn

Radiologiske forandringer, som ofte er en del av aldringsprosessen, samsvarer ikke nødvendigvis med kliniske symptomer. Faktorer som kjønn, rase, høyde og yrke kan påvirke disse endringene, noe som gjør det viktig å tolke bildediagnostikk i sammenheng med pasientens kliniske bilde.

Undersøkelse

Undersøkelsen av pasienter med mistanke om cervikal spondylose bør inkludere en grundig pasienthistorie og fysisk vurdering for å identifisere symptomer og nevrologiske funn.

Anamnese

Fokusområder i pasientens sykehistorie:

• Tidslinje for smerteutvikling.

• Utstråling av smerte til andre områder.

• Forverrende faktorer og hendelser som kan ha utløst symptomene.

Cervikal spondylose kan klassisk manifestere seg i tre kliniske syndromer:

1. Aksial nakkesmerte

• Typisk rapporteres stivhet og smerte i cervicalcolumna, ofte mest intens i oppreist stilling og lindres med hvile.

• Bevegelser som hyperekstensjon og sidebøyning forverrer ofte smerten.

• Ved sykdom i øvre cervicalcolumna kan smerten stråle til bak øret eller occipitalregionen, mens sykdom i nedre cervicalcolumna kan føre til stråling til trapezius eller periskapulær muskulatur.

• Atypiske symptomer som kjeve- eller brystsmerter ("cervical angina") kan forekomme.

  
  

2. Cervikal radikulopati

• Radikulære symptomer følger ofte et myotomalt mønster og kan inkludere:

  • Unilaterale eller bilaterale smerter i nakke, arm, scapula eller hånd.

  • Parestesi og svakhet i armen eller hånden.

• Smerten forverres ofte ved hodetilt mot affisert side eller ved hyperekstensjon og sidebøyning.

  
  

3. Cervikal myelopati

• Snikende debut med eller uten nakkesmerte, ofte med:

  • Håndsvakhet og klossethet, noe som gjør det vanskelig å utføre oppgaver som å kneppe skjorter eller plukke opp små gjenstander.

  • Ganginstabilitet og uforklarlige fall.

  • Urinsymptomer, som inkontinens, som vanligvis oppstår i senere sykdomsstadier.

Fysisk undersøkelse

• Inspeksjon: Pasienten kan fremstå stiv i hodet og nakken grunnet smerte ved bevegelse.

• Palpasjon: Ømme "triggerpunkter" er ofte til stede i trapezius, paraspinale muskler eller periskapulær muskulatur.

  
  

Tester og funn

• Spurling-test: Positiv ved radikulopati når smerte utløses ved hodetilt og rotasjon mot affisert side. Sensitivitet og spesifisitet er høy (95 % og 94 %).

  

• Lhermitte’s tegn: Elektriske sjokk-lignende fornemmelser nedover ryggen og ekstremitetene ved fleksjon av nakken, indikerer mulig cervikal myelopati.

  

• Hoffman’s tegn: Positiv ved refleksiv fleksjon av tommel og/eller pekefinger etter flicking av den distale falangen på langfingeren, spesifikt for cervikal myelopati.

  

• Romberg’s test: Pasienten står med lukkede øyne og armene fremover; balanseproblemer kan indikere dorsal kolonne-dysfunksjon.

  

• Grip-og-slipp-test: Pasienten skal kunne knytte og slippe hånden 20 ganger på 10 sekunder; avvik kan indikere myelopati.

Nevrologisk vurdering

• Muskelstyrke: Test myotomer for svakhet.

• Sensorikk: Vurder dermatomale sensoriske tap.

• Dype senereflekser: Hyperrefleksi eller andre øvre motornevrontrekk (spastisitet, klonus, Babinski-respons) kan indikere ryggmargskomprimering.

Gang og balanse

• Evaluering med hæl-til-tå-gang og balanseprøver kan avdekke ganginstabilitet forbundet med myelopati.

Denne omfattende undersøkelsen gir viktige ledetråder for diagnostisering og vurdering av alvorlighetsgraden av cervikal spondylose.

Behandling og håndtering

Behandlingen av cervikal spondylose avhenger av alvorlighetsgraden av pasientens symptomer. Hvis det ikke er "røde flagg" eller betydelig myelopati, er målet å lindre smerte, forbedre funksjon i daglige aktiviteter og forhindre varige nevrologiske skader. Behandlingen følger en trinnvis tilnærming, der konservative tiltak er førstevalg¹.

Konservativ behandling

Den primære behandlingen for cervikal spondylose er et strukturert, progressivt fysioterapiprogram over 4–6 uker.

1. Tidlig fase:

   • Fokus på smertebehandling, reduksjon av inflammasjon og forsiktig gjeninnføring av mobilitetsøvelser.

2. Videre progresjon:

   • Overgang til styrke- og propriosepsjonsøvelser som retter seg mot muskulaturen i cervical- og thorakalregionene.

Farmakologiske midler:

• NSAIDs: For smerte og inflammasjonsreduksjon.

• Orale steroider: Ved akutte episoder med betennelse.

• Muskelavslappende midler: For å redusere muskelspasmer.

• Antikonvulsiva og antidepressiva: For smertebehandling ved nevropatisk smerte.

• Opioider: Kan vurderes for akutt, refraktær nakkesmerte, men anbefales ikke for langtidsbruk på grunn av bivirkninger og avhengighetsrisiko.

  
  

  Kombinasjonen av medikamenter og strukturert rehabilitering gir bedre utfall enn medikamentell behandling alene.

Hjelpemidler:

• Myk halskrage: Kortvarig bruk (2–3 uker) kan lindre akutte symptomer, men langvarig bruk frarådes på grunn av risiko for muskelatrofi og redusert stabilitet.

  
  

• Cervikal pute: Spesialdesignede puter kan støtte den normale cervicale lordosen og lindre symptomer ved å forbedre biomekanisk belastningsfordeling.

Intervensjonsbehandling

Dersom konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig symptomlindring, kan invasive metoder vurderes:

• Epidurale steroidinjeksjoner (ESI): Effektive for cervikal radikulær smerte. En systematisk gjennomgang fra 2019 viste at nesten 50 % av pasientene opplevde over 50 % smertereduksjon etter transforaminal ESI i løpet av 1–3 måneder.

• Fasettleddsinjeksjoner og mediale grenblokker: Reduserer smerte relatert til fasettledd.

• Radiofrekvenslesjonering (RFL): Langvarig smertelindring ved selektiv destruksjon av nervegrener som formidler smerte.

  
  

Denne trinnvise tilnærmingen sikrer en optimal balanse mellom symptomkontroll, funksjonell forbedring og minimal risiko for bivirkninger. Konservativ behandling kombinert med målrettet intervensjon gir en helhetlig og effektiv behandlingsplan for cervikal spondylose.

Fysioterapeutisk håndtering

Fysioterapi spiller en nøkkelrolle i behandlingen av cervikal spondylose, spesielt for pasienter med subakutte eller kroniske mekaniske nakkesmerter, med eller uten hodepine. Kombinasjonen av mobilisering/manipulasjon og øvelser har vist seg effektiv for å redusere smerte og forbedre daglig funksjon.

Effekt av øvelser

Det finnes moderat evidens for at ulike typer øvelser, inkludert propriosepsjons-, styrke-, utholdenhets- og koordinasjonsøvelser, er mer effektive enn tradisjonell farmakologisk behandling for smerte og funksjonsforbedring³⁰³¹³². Behandlingen bør tilpasses individuelt, men kan omfatte følgende:

• Rehabiliteringsøvelser: Fokus på gradvis gjenoppbygging av nakkemuskulaturen.

• Proprioseptiv re-opptrening: Forbedrer koordinasjon og balanse i cervicalområdet.

• Manuell terapi: Mobilisering og manipulasjon for å øke bevegelighet og redusere smerte.

• Holdningstrening: Forbedrer ergonomi og belastningsfordeling i nakken.

Dynamiske øvelser kontra isometriske øvelser

En studie fra 2018 som sammenlignet isometriske og dynamiske øvelser, begge kombinert med tradisjonelle fysioterapeutiske metoder, konkluderte med at dynamiske øvelser gir bedre resultater på kort sikt for pasienter med cervikal spondylose enn isometriske øvelser³⁵.

Fysiske modaliteter

En metaanalyse fra Philadelphia Panel (2001) viste begrenset evidens for effektiviteten av fysiske modaliteter som:

• Cervikal traksjon.

• Varme og kulde.

• Terapeutisk ultralyd.

• Massasje.

• Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS).

Cervikal traksjon kan imidlertid være nyttig for pasienter med radikulær smerte ved å redusere nervekompresjon forårsaket av foraminal stenose¹.

Triggerpunktbehandling

Injeksjoner i myofascielle triggerpunkter kan brukes til å behandle smerter som stråler til nakke, skulder og overarm. Dette kan være en del av en helhetlig strategi for å lindre muskelspenninger og forbedre pasientens funksjon.

Fysioterapibehandlingen for cervikal spondylose bør være individualisert og basert på pasientens symptomer og funksjonelle mål. En kombinasjon av rehabiliteringsøvelser, propriosepsjonstrening, manuell terapi og holdningskorreksjon gir et solid fundament for behandling. Dynamiske øvelser prioriteres for bedre kortsiktige resultater, mens fysiske modaliteter som cervikal traksjon kan vurderes ved spesifikke tilstander som radikulær smerte. Denne tilnærmingen sikrer en balansert og effektiv behandlingsplan.

Treningsterapi for cervikal spondylose

Økende evidens understøtter treningsterapi som en viktig intervensjon ved cervikal spondylose. Ulike treningsregimer, inkludert propriosepsjons-, styrke-, utholdenhets- og koordinasjonsøvelser, har vist seg å være mer effektive enn farmakologisk behandling alene for å redusere nakkesmerter og forbedre funksjon³⁶.

Treningsintervensjoner

• Dype cervicale fleksorer: Øvelser som "chin tucks" og isometrisk cervical fleksjon styrker de dype cervicale fleksorene. Dette bidrar til å gjenopprette muskulær balanse og forbedre postural justering.

  • Propriosepsjonstrening: Spiller en sentral rolle i å redusere smerteintensitet og gjenopprette normal cervical bevegelse.

    
    

• Dynamiske øvelser: Dynamiske øvelser er mer effektive enn isometriske for å forbedre funksjonell ytelse. Disse bør introduseres når pasienten viser bedring i smerte og mobilitet.

  
  

Manuell terapi

• Thorakal og cervical mobilisering og manipulasjon: Kombinasjon av cervical mobiliseringsteknikker og thorakal manipulasjon reduserer smerte og forbedrer cervicalt bevegelsesutslag.

  • Thorakal HVLA-manipulasjon: Teknikker som utføres i mageleie, ryggleie eller sittende posisjon lindrer cervical smerte og øker thorakal mobilitet.

• Ikke-thrust-manipulasjon: Posterior-anterior (PA) glidninger, retraksjoner og rotasjoner tilpasses basert på pasientens respons, med sentralisering av symptomer som veiledning.

• Bløtvevsteknikker: Myofascial frigjøring og triggerpunktterapi rettet mot muskler som trapezius, levator scapulae og suboccipitalis reduserer referert smerte og forbedrer bevegelsesutslag, spesielt ved myofascielt smertesyndrom.

Postural opplæring

Postural opplæring er avgjørende for å forhindre tilbakefall av symptomer.

• Trening i riktig ergonomi er spesielt viktig for pasienter som tilbringer mye tid foran en datamaskin.

• Justering av arbeidsstasjon og regelmessige pauser anbefales for å redusere belastningen på nakken.

Hjemmeøvelsesprogram

Et godt avrundet hjemmeøvelsesprogram bør inkludere:

• Cervikal retraksjon og ekstensjon.

• Styrking av dype cervicale fleksorer.

• Stabiliseringsøvelser for skulderbladene.

  
  

  Regelmessig utførelse av disse øvelsene bidrar til å opprettholde nakkestabilitet og forbedre mobilitet.

Aerob trening

Lavintensive aerobe aktiviteter som gange eller sykling har vist seg effektive for å håndtere kroniske nakkesmerter assosiert med cervikal spondylose. Disse aktivitetene kan forbedre funksjon og redusere funksjonshemming.

Termoterapi og ultralyd

• Termiske modaliteter: Varme (fuktige varmeputer) eller ispakninger kan gi symptomlindring i tidlige behandlingsfaser.

• Ultralyd: Begrenset evidens støtter bruken av terapeutisk ultralyd, men kombinasjon med aktive øvelser gir best resultater.

Pasientopplæring

Opplæring er avgjørende, da cervikal spondylose primært er en naturlig aldringsprosess. Fokusområder:

• Bevar god nakkestyrke og fleksibilitet.

• Praktiser ergonomiske prinsipper, som riktig sittestilling og unngåelse av langvarig nakkerekstensjon.

• Regelmessig tøyning og skadeforebyggende tiltak bør understrekes.

Denne helhetlige tilnærmingen til treningsterapi og pasientopplæring bidrar til å redusere symptomer, forbedre funksjon og forhindre tilbakefall hos pasienter med cervikal spondylose.

Fysioterapeutisk protokoll for håndtering av cervikal spondylose

Basert på funn fra systematiske gjennomganger, fokuserer denne protokollen på en kombinasjon av manuell terapi og treningsterapi for å redusere smerte, forbedre funksjon og øke bevegelsesutslag hos pasienter med cervikal spondylose.

Mål

• Redusere smerte.

• Forbedre daglig funksjon.

• Øke cervical range of motion (ROM).

Innledende vurdering

1. Subjektiv undersøkelse: Identifiser symptomer som nakkestivhet, smerte og utstrålende smerte i skuldre eller armer.

2. Objektiv undersøkelse:

   • Holdningsanalyse.

   • Vurder cervical ROM.

   • Utfør nevrologisk undersøkelse om nødvendig.

   • Bruk smerteskala som Numeric Pain Rating Scale (NPRS).

Behandlingsplan (8–12 uker)

1. Manuell terapi

Cervikal mobilisering:

• Utfør sentrale og unilaterale posteroanterior (CPA/UPA) mobiliseringer.

• Utfør skånsomme leddmobiliseringer for å lindre smerte og gjenopprette normal cervical bevegelse.

  • Varighet: 3–5 minutter per økt, 2–3 ganger i uken.

Cervikal manipulasjon:

• Høyhastighets, lavamplitude (HVLAT) manipulasjon rettet mot øvre thorakal og cervical columna.

  • Varighet: 1–2 manipulasjoner per økt, 1–2 ganger i uken.

Bløtvevsmobilisering:

• Myofascial frigjøring og triggerpunktbehandling rettet mot muskler som trapezius, levator scapulae og suboccipitalis.

  • Varighet: 5–10 minutter, inkluderes i hver økt.

2. Treningsterapi

Fase 1: Smertelindring og fleksibilitet (Uke 1–4)

• Isometrisk styrketrening:

  • "Chin tucks" og isometriske nakkefleksjoner for dype nakkefleksorer (DNF).

  • Dosering: 3 sett x 10 repetisjoner, daglig.

• Cervikal ROM-øvelser:

  • Nakke-fleksjon, ekstensjon, lateral fleksjon og rotasjon.

  • Dosering: 2 sett x 10 repetisjoner, 2–3 ganger daglig.

• Skapulastabilisering:

  • Skulderblad-retraksjoner og skapulære klemøvelser.

  • Dosering: 3 sett x 10–15 repetisjoner, 3 ganger per uke.

• Thorakal mobilitet:

  • Thorakal ekstensjon på foam roller eller treningsball.

  • Dosering: 1–2 sett x 10 repetisjoner, daglig.

Fase 2: Styrking og stabilitet (Uke 4–8)

• Dynamisk nakkestyrketrening:

  • Isotoniske nakkebevegelser med motstandsbånd.

  • Dosering: 3 sett x 10 repetisjoner, 3–4 ganger per uke.

• DNF utholdenhetstrening:

  • Hold "chin tuck" med lett hodeheving i 10–20 sekunder.

  • Dosering: 3 sett x 10 repetisjoner.

• Øvre ekstremitet styrking:

  • Motstandsøvelser med fokus på rygg og skuldre (f.eks. roing, ekstern rotasjon).

  • Dosering: 3 sett x 10–12 repetisjoner, 3 ganger per uke.

Fase 3: Funksjonelle øvelser og holdningstrening (Uke 8–12)

• Propriosepsjon og balanse:

  • Hodets bevegelse i nøytral cervical posisjon på stabilitetsball.

  • Dosering: 3 sett x 10 repetisjoner, 2–3 ganger per uke.

• Holdningskorrigering:

  • Daglig holdningsbevissthet og ergonomiske justeringer.

3. Pasientopplæring og ergonomi

• Veiledning i god ergonomi, særlig for arbeid foran skjerm.

• Anbefalinger om justering av arbeidsstasjoner og regelmessige pauser.

• Opplæring i skadeforebygging og opprettholdelse av nakkestyrke og fleksibilitet.

Oppfølging og monitorering

• Re-evaluer pasienten hver 4. uke for smerte, ROM og funksjonsforbedring.

• Juster intensiteten i behandlingen basert på pasientens respons.

Forventede resultater

• Smertelindring: Reduksjon i smerteintensitet.

• Bedre funksjon: Økt bevegelsesutslag og redusert funksjonsnedsettelse.

• Forbedret livskvalitet: Optimalisert daglig funksjon gjennom bedre symptomhåndtering.

Forsiktighetsregler

• Unngå aggressive mobiliseringer hos pasienter med betydelige osteofytter eller nevrologiske svekkelser.

• Tilpass øvelser etter pasientens smerte og toleranse.

Denne protokollen kombinerer evidensbaserte tilnærminger for å gi pasienter med cervikal spondylose effektiv behandling og langsiktig symptomlindring.

Kirurgisk intervensjon

Kirurgisk behandling vurderes for pasienter med alvorlig eller progressiv cervikal myelopati, vedvarende aksiale nakkesmerter, eller cervikal radikulopati som ikke har respondert på konservative tiltak. Valget av kirurgisk tilnærming avhenger av den kliniske presentasjonen og lokaliseringen av patologien¹²⁴²⁵²⁶.

Kirurgiske tilnærminger

1. Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF)

• Prosedyre:

  • Fjerning av degenerert diskmateriale gjennom en anterior tilnærming.

  • Vertebraene fusjoneres med en bentransplantat eller en intervertebral cage for å stabilisere området.

• Indikasjoner:

  • Anterior kompresjon på ett eller to nivåer uten betydelig utviklingsmessig

    innsnevring av spinalkanalen.

2. Cervikal artroplastikk

• Prosedyre:

  • Erstatning av en degenerert disk med en kunstig disk for å bevare bevegeligheten i det affiserte segmentet.

• Indikasjoner:

  • Passer for degenerasjon på ett eller to nivåer.

  • Foretrukket når man ønsker å unngå degenerasjon i tilgrensende segmenter som kan oppstå etter fusjon.

    
    

3. Posterior dekompresjon

• Prosedyre:

  • Inkluderer teknikker som laminoforaminotomi, foraminotomi eller posterior cervikal discektomi for å redusere trykket på nevrologiske strukturer.

• Indikasjoner:

  • Effektiv ved posterior kompresjon, utviklingsmessig innsnevring av spinalkanalen, eller ossifikasjon av det bakre longitudinale ligamentet (PLL).

    
    

4. Kombinert anterior og posterior tilnærming

• Prosedyre:

  • Brukes når man må håndtere multi-nivå eller komplekse patologier som krever både anterior og posterior dekompresjon.

• Indikasjoner:

  • Anbefales ved omfattende cervikal spondylotisk myelopati eller alvorlige tilfeller som involverer både anterior og posterior strukturer.

Kirurgiske intervensjoner tilbyr effektive løsninger for alvorlige tilfeller av cervikal spondylose, spesielt når konservative tiltak ikke har vært tilstrekkelige. Valget av kirurgisk metode må tilpasses pasientens spesifikke symptomer, patologiske funn og anatomiske forhold for å sikre optimal behandling og symptomlindring.

Prognose

Cervikal spondylose er en langsomt progredierende degenerativ tilstand som hovedsakelig er forbundet med aldring. Symptomene korrelerer imidlertid ikke alltid med graden av spondylose sett på nevroimaging.

Generell prognose

• Aksial nakkesmerte:

  • Mange pasienter opplever bedring over tid, men tilbakefall er vanlig.

  • En studie rapporterte at 79 % av pasientene med nakkesmerter enten ble bedre eller symptomfrie innen 15 år etter symptomdebut³⁷.

• Tilbakefallsrisiko:

  • Omtrent 50–75 % av personer med nåværende nakkesmerter opplever tilbakefall innen 1–5 år.

  • Psykososiale faktorer som mental helse, mestringsstrategier og sosiale behov er blant de mest innflytelsesrike prognostiske faktorene for nakkesmerte³⁸.

Spesifikke tilstander

• Cervikal radikulopati:

  • De fleste pasienter opplever symptomforbedring innen 1–2 år uten behov for kirurgi³⁹.

  • Pasienter med aksial nakkesmerte utvikler sjelden mer alvorlige spondylotiske endringer som fører til radikulopati eller myelopati.

• Cervikal spondylotisk myelopati (CSM):

  • Prognosen varierer avhengig av alvorlighetsgraden av symptomer.

  • Pasienter med milde til moderate symptomer kan oppleve et stabilt sykdomsforløp, og symptomene kan til tider forbedres⁴⁰.

  • Ved progressiv nevrologisk svekkelse, moderate til alvorlige symptomer eller betydelig ryggmargsskade, har kirurgisk behandling en større sannsynlighet for å gi bedre resultater enn ytterligere konservativ behandling.

• En kohortstudie fra 2019 av El-Yahochouchi et al. rapporterte en forekomst på 2,4 % for umiddelbare bivirkninger og 4,9 % for forsinkede bivirkninger etter epidurale steroidinjeksjoner⁴¹.

Komplikasjoner

Cervikal spondylose og dens behandlinger kan føre til en rekke potensielle komplikasjoner, avhengig av både sykdommens alvorlighetsgrad og typen intervensjon.

Generelle komplikasjoner

• Nevrologisk skade: Potensiell skade på ryggmargen eller nerverøtter.

• Epidurale tilstander:

  • Abscess: Kan forårsake alvorlige infeksjoner i spinalområdet.

  • Hematomer: Trykk på ryggmargen eller nerverøtter.

• Økt smerte: En mulig bivirkning av behandling eller sykdomsutvikling.

• Vasovagale reaksjoner: Svimmelhet eller synkope under behandling.

• Steroidrespons:

  • Ansiktsrødme og ikke-posisjonelle hodepiner.

  • Endokrinologiske effekter: Hyperglykemi, hemming av hypothalamus-hypofyse-aksen, redusert bentetthet.

Kirurgiske komplikasjoner

Komplikasjoner relatert til anterior og posterior cervical kirurgi inkluderer:

• Nevrologisk skade: Skade på ryggmargen eller nervegrener.

• Infeksjon: Postoperativ infeksjon i operasjonsområdet.

• Dural tear og CSF-lekkasje: Kan føre til hodepine og spinal væsketap.

• Skade på nerver:

  • Nervus laryngeus recurrens, superior laryngeus og hypoglossus kan bli skadet.

• Spiserørsskade og dysfagi: Vanskeligheter med svelging.

• Kar- og luftrørsskade: Skade på vertebrale eller carotisarterier og trakea.

• Degenerasjon i tilstøtende segmenter: Økt belastning på nærliggende segmenter etter fusjon.

• Pseudoartrose: Mislykket beindannelse etter fusjon.

• Post-laminektomi kyfose: Feil justering av ryggsøylen etter kirurgi.

Klinisk sammendrag

• Prevalens og naturlig utvikling:

  • Cervikal spondylose er en naturlig aldringsprosess med en prevalens på 95 % ved 65 års alder. De fleste forblir asymptomatiske, men tilstanden kan utvikle seg til aksial nakkesmerte, radikulopati eller myelopati.

• Vanligste ryggplage hos eldre:

  • Symptomer varierer avhengig av sykdomsstadie og sted for nevral kompresjon.

Behandlingsanbefalinger

• Trinnvis tilnærming:

  • Aksial nakkesmerte uten nevrologiske symptomer løser seg ofte i løpet av dager til uker uten behandling.

  • Ved vedvarende symptomer anbefales konservativ behandling med NSAIDs og fysioterapi.

    
    

• Fysioterapi:

  • Spesifikke øvelser for nakkestyrke, bevegelsesutslag og propriosepsjon.

  • Fokus på holdningstrening, smertehåndtering og generelle øvelser.

    
    

• Kirurgisk behandling:

  • Pasienter med progresjon til alvorlig radikulopati eller myelopati som ikke responderer på konservative tiltak kan vurderes for kirurgi.

Denne helhetlige tilnærmingen sikrer en individuelt tilpasset behandling som maksimerer funksjon og reduserer risikoen for komplikasjoner.

Forbedring av helseteamets resultater

Cervikal spondylose, en degenerativ tilstand som påvirker cervicalcolumna, er vanlig blant eldre voksne. Effektiv håndtering krever en tverrfaglig tilnærming som involverer leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere. Samarbeid mellom ulike profesjoner optimaliserer pasientresultater gjennom presis diagnostikk, skreddersydde behandlingsplaner og rettidige intervensjoner¹.

Betydningen av tverrfaglig samarbeid

Håndtering av cervikal spondylose er utfordrende på grunn av de degenerative og biomekaniske endringene i ryggraden. Behovet for ulike faglige innspill er avgjørende og inkluderer:

• Fastleger: Gjenkjenner tidlige symptomer og henviser pasienter til relevante spesialister.

• Nevrologer og ortopediske kirurger: Utfører diagnostikk og håndterer tilfeller med nevrologiske symptomer, inkludert vurdering av kirurgisk intervensjon.

• Fysioterapeuter: Leder ikke-kirurgisk behandling med fokus på styrke, bevegelsesutslag og funksjonsforbedring.

• Ergoterapeuter: Hjelper pasienter med å tilpasse daglige aktiviteter og forbedrer ergonomi.

• Sykepleiere og smertebehandlingsspesialister: Gir støttebehandling, administrerer medisiner og overvåker pasientens respons på terapi.

Interprofesjonell kommunikasjon og koordinering

Effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell er avgjørende for å sikre at pasientene mottar rettidig og hensiktsmessig behandling.

• Samarbeid i beslutningsprosesser:

  • Fysioterapeuter og kirurger bør samordne sine tiltak for å avgjøre om konservativ behandling er tilstrekkelig eller om kirurgisk intervensjon er nødvendig.

• Tverrfaglige møter:

  • Regelmessige teammøter og kasusdiskusjoner fremmer bedre beslutningsprosesser og sikrer en helhetlig vurdering av pasientens behov.

• Delte elektroniske helsejournaler (EHR):

  • Bruken av EHR letter sømløs deling av pasientinformasjon mellom helsepersonell, reduserer risikoen for misforståelser og sikrer raskere behandling.

Et tverrfaglig samarbeid er essensielt for effektiv behandling av cervikal spondylose. Ved å kombinere ekspertise fra ulike helseprofesjoner og styrke kommunikasjon og koordinering, kan teamet sikre bedre pasientresultater og en helhetlig tilnærming til sykdommen. Dette fremmer ikke bare optimal symptomhåndtering, men også forbedret livskvalitet for pasientene.

Evidensbaserte behandlingsmetoder

En sentral faktor for å forbedre behandlingsresultater ved cervikal spondylose er å integrere evidensbaserte praksiser på tvers av medisinske fagområder.

Kombinasjonsbehandling: Manuell terapi og terapeutiske øvelser

Studier viser at en kombinasjon av manuell terapi og øvelser gir bedre resultater enn behandlinger brukt isolert.

• Effekter:

  • Redusert smerteintensitet.

  • Forbedret funksjonell kapasitet.

  • Økt bevegelsesutslag i cervicalcolumna.

• Praktiske implikasjoner:

  • Intervensjonene bør inkludere mobilisering, manipulasjon, propriosepsjonstrening og styrkende øvelser, tilpasset pasientens symptomer og funksjonsnivå.

Tidlig intervensjon

Nyere forskning viser at tidlig oppstart av fysioterapi fører til bedre langtidsresultater sammenlignet med sen behandling.

• Fordeler:

  • Reduserer risikoen for progresjon til mer alvorlige symptomer som radikulopati eller myelopati.

  • Øker sjansen for rask bedring i symptomer og funksjon.

• Anbefalinger:

  • Implementere screeningsverktøy i primærhelsetjenesten for tidlig identifisering av pasienter med høy risiko for symptomforverring.

Måling av behandlingsresultater og kvalitetsforbedring

Effektiv styring av cervikal spondylose krever systematisk overvåking av pasientresultater og kontinuerlige forbedringstiltak.

Standardiserte utfallsmål

• Neck Disability Index (NDI):

  • Vurderer funksjonsbegrensninger relatert til nakkesmerte.

• Visual Analog Scale (VAS):

  • Måler smerteintensitet på en enkel og skalerbar måte.

Kvalitetsforbedringsinitiativ

• Regelmessige revisjoner:

  • Gjennomgå pasientdata for å identifisere mønstre i behandlingsrespons.

• Feedback-økter:

  • Diskusjoner mellom teammedlemmer kan identifisere forbedringsområder og fremme samarbeid.

• Pasienttilfredshetsundersøkelser:

  • Bruk pasienters tilbakemeldinger for å justere behandlingsplaner og forbedre pasientopplevelsen.

Oppsummering

Integrering av evidensbaserte tilnærminger som kombinerer manuell terapi, terapeutiske øvelser og tidlig intervensjon kan forbedre behandlingsresultater ved cervikal spondylose. Systematisk bruk av utfallsmål og kvalitetsforbedringsinitiativer sikrer at behandlingen kontinuerlig tilpasses for å møte pasientenes behov og optimalisere omsorgen. Dette fremmer en helhetlig og bærekraftig tilnærming til pasientbehandling.

Kilder

1.  Kuo DT, Tadi P. Cervical Spondylosis. InStatPearls [Internet] 2019 Nov 26. StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ (last accessed 31.1.2020)

2. Xiong W, Li F, Guan H. Tetraplegia after thyroidectomy in a patient with cervical spondylosis: a case report and literature review. Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e524. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751 (last accessed 1.2.2020)

3.  Ferrara LA. The biomechanics of cervical spondylosis. Advances in orthopedics. 2012 Feb 1;2012. Available from: https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/ (last accessed 1.2.2020)

4. Singh S, Kumar D, Kumar S. Risk factors in cervical spondylosis. Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2014 Dec 31;5(4):221-6.

5. D.H. Irvine, J.B. Foster, Prevalence of cervical spondylosis in a general practice, The Lancet, May 22 1965

6. Sandeep S Rana, MD, Diagnosis and Management of Cervical Spondylosis. Medscape, 2015

7. Kelly JC, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O'Byrne JM. The natural history and clinical syndromes of degenerative cervical spondylosis. Advances in orthopedics. 2011 Nov 28;2012.

8.  Moon MS, Yoon MG, Park BK, Park MS. Age-Related Incidence of Cervical Spondylosis in Residents of Jeju Island. Asian spine journal. 2016 Oct 1;10(5):857-68.

9. McCormack BM, Weinstein PR. Cervical spondylosis. An update. West J Med. Jul-Aug 1996;165(1-2):43-51.

10.  Ferrara LA. The biomechanics of cervical spondylosis. Advances in orthopedics. 2012;2012(1):493605. BibTeXEndNoteRefManRefWorks

11. Kokubo Y, Uchida K, Kobayashi S, Yayama T, Sato R, Nakajima H, Takamura T, Mwaka E, Orwotho N, Bangirana A, Baba H. Herniated and spondylotic intervertebral discs of the human cervical spine: histological and immunohistological findings in 500 en bloc surgical samples. Journal of Neurosurgery: Spine. 2008 Sep 1;9(3):285-95.

12. Takagi I, Cervical Spondylosis: An Update on Pathophysiology, Clinical Manifestation, and Management Strategies. DM, October 2011

13. Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ: British Medical Journal. 2007 Mar 10;334(7592):527.

14.  Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervical radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1994;75(3):342-52

15. Heller JG. The syndromes of degenerative cervical disease. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Level: A1)

16. Kaye JJ, Dunn AW. Cervical spondylotic dysphagia. South Med J. May 1977;70(5):613-4. (Level: A1)

17. Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Dysphagia caused by cervical osteophytes: a rare case. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8. (Level: C)

18. Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain: clinical review. BMJ 2007:334:527-31

19. McDonald MA, Kirsch CF, Amin BY, Aulino JM, Bell AM, Cassidy RC, Chakraborty S, Choudhri AF, Gemme S, Lee RK, Luttrull MD. ACR Appropriateness Criteria® cervical neck pain or cervical radiculopathy. Journal of the American College of Radiology. 2019 May 1;16(5):S57-76.

20. McCormick WE, Steinmetz MP, Benzel EC. Cervical spondylotic myelopathy: make the difficult diagnosis, then refer for surgery. Cleveland Clinic journal of medicine. 2003 Oct 1;70(10):899-905.

21. J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, The Bryan cervical disc prosthesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis, The Bone and Joint Journal, 2005.

22. M. Pumberger, D. Froemel, Clinical predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy, The Bone and Joint Journal, 2013

23. Fukui M, Chiba K, Kawakami M, Kikuchi SI, Konno SI, Miyamoto M, Seichi A, Shimamura T, Shirado O, Taguchi T, Takahashi K. Japanese orthopaedic association cervical myelopathy evaluation questionnaire (JOACMEQ): Part 2. Endorsement of the alternative item. Journal of Orthopaedic Science. 2007 May 1;12(3):241.

24. Revanappa KK, Rajshekhar V. Comparison of Nurick grading system and modified Japanese Orthopaedic Association scoring system in evaluation of patients with cervical spondylotic myelopathy. European Spine Journal. 2011 Sep 1;20(9):1545-51.

25.  D.R. Lebl, A. Hughes, P.F. O’Leary, Cervical Spondylotic Myelopathy: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment, the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, Jul 2011.

26.  Hyun-Jin Jo et al., Unrecognized Shoulder Disorders in Treatment of Cervical Spondylosis Presenting Neck and Shoulder Pain, The Korean Spinal Neurosurgery Society, 9(3):223-226, 2012

27. Todd AG. Cervical spine: degenerative conditions. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2011 Dec 1;4(4):168.

28. Shabat S, Leitner Y, David R, Folman Y. The correlation between Spurling test and imaging studies in detecting cervical radiculopathy. Journal of neuroimaging. 2012 Oct;22(4):375-8.

29. Machino M, Ando K, Kobayashi K, Morozumi M, Tanaka S, Ito K, Kato F, Ishiguro N, Imagama S. Cut off value in each gender and decade of 10-s grip and release and 10-s step test: A comparative study between 454 patients with cervical spondylotic myelopathy and 818 healthy subjects. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2019 Sep 1;184:105414.

30. Rahim KA, Stambough JL. Radiographic evaluation of the degenerative cervical spine. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):395-403. (Level: 3a)

31. Heller JG. The syndromes of degenerative cervical disease. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Level: 4)

32. Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain: clinical review. BMJ 2007:334:527-31 (Level: 5) 

33.  Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O'Byrne, and Ashley R. Poynton , Nonoperative Modalities to Treat Symptomatic Cervical Spondylosis, Advances in Orthopedics, 2011 (Level: 1b) 

34. Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde, Manual Therapy, Exercise, andTraction for Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Clinical Trial, 2009 (Level: 1b) 

35. Azemi, Arjeta & Ibrahimaj Gashi, Arbnore & Zivkovic, Vujica & Gontarev, Seryozha. (2018). THE EFFECT OF DYNAMIC EXERCISES IN THE TREATMENT OF CERVICAL SPONDYLOSIS. 7. 19-24.

36. Wilhelm M, Cleland J, Carroll A, Marinch M, Imhoff M, Severini N, Donaldson M. The combined effects of manual therapy and exercise on pain and related disability for individuals with nonspecific neck pain: A systematic review with meta-analysis. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2023 Nov 2;31(6):393-407. BibTeXEndNoteRefManRefWorks

37. Gore DR, SEPIC SB, GARDNER GM, MURRAY MP. Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine. 1987 Jan 1;12(1):1-5. BibTeXEndNoteRefManRefWorks

38. Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, Van Der Velde G, Peloso PM. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008 Feb 15;33(4S):S83-92.

39. Bono CM, Ghiselli G, Gilbert TJ, Kreiner DS, Reitman C, Summers JT, Baisden JL, Easa J, Fernand R, Lamer T, Matz PG. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. The Spine Journal. 2011 Jan 1;11(1):64-72.

40.  Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine. 2002 Apr 1;27(7):736-47.

41. Schneider BJ, Maybin S, Sturos E. Safety and complications of cervical epidural steroid injections. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2018 Feb 1;29(1):155-69.

42. Rao RD, Currier BL, Albert TJ, Bono CM, Marawar SV, Poelstra KA, Eck JC. Degenerative cervical spondylosis: clinical syndromes, pathogenesis, and management. JBJS. 2007 Jun 1;89(6):1360-78.

43.  Cheung JP, Luk KD. Complications of anterior and posterior cervical spine surgery. Asian spine journal. 2016 Apr;10(2):385.