Cervical ribbe

Cervical rib (CR), også kalt "halsribbe" eller "supernumerær ribbe i cervikalregionen", er en medfødt, ekstra ribbe som utvikles over første ribbe, like over kragebeinet. Denne anatomiske varianten skyldes en overutvikling av transversalutløperen fra cervikalcolumna, som i stedet for å tilbakedannes under fosterutviklingen, persisterer og ossifiseres delvis eller fullstendig. Tilstanden antas å være relatert til mutasjoner i Hox-gener, som styrer utviklingen av det aksiale skjelettet hos både mennesker og virveldyr¹.

CR kan være ensidig eller bilateral, og den kan være fullstendig ossifisert, delvis utviklet, eller kun representert som en fibrotisk streng som forbinder transversalutløperen fra C7 med første ribbe. Den kan også være flytende uten beinforbindelse, eller ende i en klumpformet fortykkelse i nakken⁵. I de fleste tilfeller er CR asymptomatisk og oppdages tilfeldig ved bildediagnostikk². Når symptomer oppstår, skyldes de som regel kompresjon av neurovaskulære strukturer, spesielt i sammenheng med thoracic outlet syndrome (TOS), som forekommer opptil ti ganger hyppigere hos personer med CR⁴.

Hos de fleste utvikles ikke symptomer, men i tilfeller der den ekstra ribben fører til neurovaskulær kompresjon, kan det føre til betydelig funksjonell påvirkning. Ved TOS kan både brachialplexus og arteria subclavia være involvert, og tilstanden er kjent for å være en av de første anatomiske variantene som ble dokumentert, helt tilbake til Galen og Vesalius på 100-tallet³.

Anatomisk utvikling og klassifikasjon

CR oppstår som følge av vedvarende ossifikasjon av den laterale costalelementet ved C7. Normalt tilbakedannes denne strukturen under fosterutviklingen, men når dette ikke skjer, kan det utvikles en benstruktur som i noen tilfeller fester seg anteriort til første ribbe⁶. Det er også dokumentert at CR i enkelte tilfeller kan oppstå fra C6 eller C5⁷.

Ribben har en anatomisk struktur som består av hode, hals og tuberkel, og den har ingen fysiologisk funksjon. Klassifikasjonen deles ofte inn i komplett og inkomplett CR, og ytterligere fire undergrupper finnes⁹:

• Type 1: Kun en forlengelse av transversalutløperen.

• Type 2: Forlengelsen når frem til første ribbe, men danner ikke ekte ledd.

• Type 3: Ribben er separert fra transversalutløperen, men er koblet til første ribbe via fibrøs brusk.

• Type 4: Komplett CR med leddforbindelse til laterale del av første ribbe.

Forekomst og epidemiologi

Forekomsten varierer betydelig mellom befolkningsgrupper og geografiske områder. Meta-analyser anslår at CR finnes hos omtrent 1 % av den friske befolkningen¹. Blant pasienter med TOS har opptil 30 % en samtidig CR. I Anatolia (Tyrkia) er forekomsten rapportert til 3 %, med høyere forekomst hos kvinner⁹. Andre studier viser variasjon fra 0,58 % i Malawi til 6,2 % i Tyrkia¹⁰. I USA er forekomsten mellom 0,5–1 %, i London 0,74 %, i Nigeria 0,65 % (vanligst høyresidig), og i India mellom 0,6–1,22 %¹¹,¹²,¹³. I Oman er forekomsten 0,94 %, også her er kvinner oftere affisert enn menn¹⁴.

Relaterte tilstander

• Thoracic outlet syndrome (TOS): Kompresjon av brachialplexus og/eller arteria subclavia. CR er assosiert med TOS i opptil 49 % av tilfellene¹.

• Nevrogene symptomer: Affeksjon av plexus brachialis kan gi parestesier og svekket muskelkraft i hånden.

• Vaskulær affeksjon: Kompresjon av arteria subclavia kan gi iskemiske symptomer i armen.

• Sympatisk affeksjon: I sjeldne tilfeller kan Horner’s syndrom utvikles ved affeksjon av den sympatiske grensestrengen⁵.

Symptomer

Lokale symptomer:

• Palpabel, fast og benhard kul supraklavikulært, som ikke er bevegelig.

Sensoriske symptomer:

• Parestesier i fingre eller hånd, vanligvis radialt eller ulnart, men kan også affisere hele hånden.

• Utstrålende smerte nedover armen.

Vaskulære symptomer:

• Kald og klossete hånd, spesielt i fingrene.

• Cyanose og trofiske forandringer i huden.

• I alvorlige tilfeller kan det utvikles gangren.

• Radialpuls kan være svekket eller fraværende.

Motoriske symptomer:

• Redusert kraft ved grep.

• Tendens til å slippe gjenstander.

• Atrofi av palmare håndmuskulatur¹⁵,¹⁶.

Diagnostikk og behandling ved cervical rib

Cervicale ribber er en sjelden forekomst i befolkningen, med en estimert prevalens på under 1 %, og oppdages som oftest tilfeldig ved bildediagnostikk¹⁷,¹⁸. Ved radiografisk fremstilling skiller cervicale ribber seg fra thorakale strukturer ved at transversalutløperne peker inferolateralt, i motsetning til de thorakale som vender anterolateralt. Dette er et viktig anatomisk kjennetegn som kan bidra til identifikasjon og differensiering.

Bildediagnostikk

Røntgenundersøkelser er den vanligste metoden for påvisning av cervicale ribber, spesielt ved anteroposteriore og laterale bilder av cervikothorakalovergangen. CT og MR kan benyttes ved mistanke om kompresjon av nerver eller kar, særlig i tilfeller der det foreligger thoracic outlet syndrome. Bildediagnostikk er nyttig både for å vurdere ribbens utstrekning og for å identifisere eventuelle assosierte strukturelle avvik eller sekundære forandringer.

Spesialtester

Flere ortopediske tester benyttes som ledd i klinisk vurdering ved mistanke om neurovaskulær kompresjon forårsaket av en cervical ribbe:

• Adson’s test: Vurderer kompresjon av arteria subclavia ved scalenusåpningen. Testen er positiv dersom radialpuls svekkes eller forsvinner ved inspirasjon og rotasjon av hodet mot affisert side.

• Spurling’s test: Påvisning av nerverotsaffeksjon i cervicalcolumna. Utføres ved sidebøy og kompresjon av hodet, og er positiv dersom det utløses smerter eller parestesier.

• Shoulder Abduction Test: Pasienten plasserer hånden på hodet med abduksjon i skulderleddet. En positiv test foreligger dersom pasienten rapporterer reduksjon i radikulære symptomer, og tyder på cervical nerverotskompresjon eller cervikal skiveprolaps.

Differensialdiagnoser

Ved mistanke om cervical ribbe og nevrologiske eller vaskulære symptomer, er det viktig å utelukke andre årsaker til liknende klinisk bilde:

• Prolaps i cervicalcolumna

• Cervikal spondylose

• Perifere nevropatier

• Raynauds sykdom

• Syringomyeli

• Poliomyelitt

• Muskeldystrofier

• Motornevronsykdommer

Behandling

Behandlingen avhenger av symptomatologi, og deles inn i medisinsk, kirurgisk og fysioterapeutisk tilnærming. Majoriteten av asymptomatiske tilfeller krever ingen spesifikk behandling, men ved utvikling av symptomer som følge av thoracic outlet syndrome vurderes tiltak.

1. Medisinsk behandling:

• Bruk av antiinflammatoriske legemidler og analgetika for å lindre smerte og redusere inflammasjon.

2. Kirurgisk behandling:

• Fjerning av den ekstra ribben, enten delvis eller komplett reseksjon.

• Deling av scalene-muskelgruppen, spesielt i tilfeller der muskulær kompresjon av plexus brachialis foreligger.

• I tilfeller med TOS er det vist at reseksjon av cervical ribbe sammen med første ribbe kan redusere residiv av symptomer og gi bedre langtidseffekt²⁰.

3. Fysioterapeutisk behandling:

Fysioterapi er aktuelt ved symptomer, og behandlingen planlegges ut fra pasientens plager og funksjonsnivå. Hensikten er å redusere smerte, forbedre sirkulasjon og styrke samt optimalisere postural kontroll.

• Smertelindring: Kortbølge-diatermi kan benyttes med forsiktighet, men er kontraindisert ved nedsatt sensibilitet.

• Sirkulasjonsfremmende øvelser: For eksempel grepstyrkeøvelser for å stimulere distal sirkulasjon.

• Styrketrening: Fokus på styrke, utholdenhet og tonus i hele overekstremiteten.

• Holdningskorrigering: Veiledning i ergonomiske prinsipper og kroppsholdning.

• Spesifikke øvelser: Selvresistert elevasjon og adduksjon av scapula.

• Utholdenhetstrening og progresjon til motstandsøvelser for skulderbuen for å øke funksjon og stabilitet²¹.

Kilder:

1. Henry BM, Vikse J, Sanna B, Taterra D, Gomulska M, Pękala PA, Tubbs RS, Tomaszewski KA. Cervical rib prevalence and its association with thoracic outlet syndrome: a meta-analysis of 141 studies with surgical considerations. World neurosurgery. 2018 Feb 1;110:e965-78.

2. Guttentag AR, Salwen JK. Keep your eyes on the ribs: the spectrum of normal variants and diseases that involve the ribs. Radiographics. 1999 Sep;19(5):1125-42.

3. Spadliński Ł, Cecot T, Majos A, Stefańczyk L, Pietruszewska W, Wysiadecki G, Topol M, Polguj M. The epidemiological, morphological, and clinical aspects of the cervical ribs in humans. BioMed Research International. 2016;2016(1):8034613.

4. Sanders RJ, Hammond SL. Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of vascular surgery. 2002 Jul 1;36(1):51-6.

5. Giles, Lynton G. F. Giles, Lynton G. F. (ed.), "Case 67 - Cervical ribs", 100 Challenging Spinal Pain Syndrome Cases (Second Edition), Edinburgh: Churchill Livingstone, 2009 Jan 1 (pp.311–314). 

6. Tani EM, Skoog L. Salivary glands and rare head and neck lesions. InComprehensive Cytopathology 2008 Jan 1 (pp. 607-632). WB Saunders.

7. Tubbs RS, Muhleman M, Miller J, Shoja MM, Loukas M, Wellons JC, Oakes WJ. Cervical ribs with neurological sequelae in children: a case series. Child's Nervous System. 2012 Apr;28:605-8.

8. Physio Vibes. Cervical Rib And Physiotherapy Management. https://www.youtube.com/watch?v=y_fpaqRg69M

9. Köksal V. Cervical Rib Which Resembles Original Thoracic Rib Presenting with Thoracic Outlet Syndrome (TOS): Literature Review with a Case Report. International Journal of Morphology. 2019 Dec 1;37(4).

10. Erken E, Ozer HT, Gulek B, Durgun B. The association between cervical rib and sacralization. Spine. 2002 Aug 1;27(15):1659-64.

11. Abimbola EO, Willido AA. Prevalence of cervical ribs in a Nigerian population. Journal of Medical and Dental Sciences. 2014 Feb;13:5-7.

12. Sharma D. K., Vishnudutt, Sharma V., Rathore M. Prevalence of ‘Cervical Rib’ and its association with gender, body side, handedness and other thoracic bony anomalies in a population of Central India. Indian Journal of Basic and Applied Medical Research. 2014;3(2):593–597.

13. Agarwal S, Choudhury PR, Baro A, Baruah P, Nath D. Cervical ribs: a study on radiographs in a tertiary care hospital of Assam. Int J Anat Res. 2018;6(13):4994-8.

14. Al Subhi M, Al Ajmi E, Al Lawati A, Al Aswami H, Chan MF, Sirasanagandla SR. Prevalence of cervical ribs and elongated transverse processes in Omani population: a computed tomography-based study. Surgical and Radiologic Anatomy. 2022 Oct;44(10):1361-6.

15. Dashti G, Ghasemi N. Evaluation of neurovascular complication of cervical ribs.2015:111-114.

16. Desurkar A, Mills K, Pitt M, Jan W, Sinsi M, Male I, Wraige E. Congenital lower brachial plexus palsy due to cervical ribs. Developmental Medicine & Child Neurology. 2011 Feb;53(2):188-90.

17. Balan, Nisha Sharma, Anu (2008). Get through FRCR part 2B : rapid reporting of plain radiographs. London: Royal Society of Medicine. ISBN .

18. Cervical Rib. Learning Radiology. https://learningradiology.com/notes/chestnotes/cervicalrib.htm

19. Dr. Bradshawdc. Cervical Rib.https://www.youtube.com/watch?v=cI4-kCNfLcs

20. Chang KZ, Likes K, Davis K, Demos J, Freischlag JA. The significance of cervical ribs in thoracic outlet syndrome. Journal of vascular surgery. 2013 Mar 1;57(3):771-5.

21. Agrawal A, Uttamchandani S, Deshmukh M, Lakhwani M, Wadhokar OC. Conservative management of cervical rib-a case report. Journal of Pharmaceutical Research International. 2021 Nov 6;33(48A):218-22.