Atypisk Klumpfot

Atypisk klumpfot, også kjent som kompleks klumpfot i enkelte studier, er en nylig identifisert undertype av klumpfot. Denne tilstanden skiller seg fra den mer tradisjonelle formen for klumpfot ved at den har unike anatomiske og kliniske egenskaper som krever spesialtilpassede behandlingsmetoder. Selv om den kan behandles ved hjelp av Ponseti-teknikken, krever den noen justeringer i tilnærmingen og nøye oppmerksomhet til detaljer for å oppnå optimale resultater.

Hva kjennetegner atypisk klumpfot?

Atypisk klumpfot har flere spesifikke trekk som skiller den fra klassisk klumpfot. Disse inkluderer:

1. Utseendemessige forskjeller:

   • En kort og stiv fot med begrenset fleksibilitet.

   • En høy bue og overdrevet plantarfleksjon i mellomfoten (sålen bøyd nedover).

   • Tykke og korte tær med hudfolder bak hælen.

2. Begrenset respons på standardbehandling:

   • Denne typen klumpfot responderer ofte dårlig på standard Ponseti-teknikk.

   • Manipulering og gipsing må tilpasses for å unngå komplikasjoner som økt stivhet eller overkorrigering.

3. Underliggende strukturelle forskjeller:

   • Ofte involverer atypisk klumpfot mer alvorlige kontrakturer i bløtvev.

   • Knoklene i foten, spesielt talus og calcaneus, kan være kraftigere deformert enn ved typisk klumpfot.

Behandlingsutfordringer

Ponseti-teknikken, som er gullstandarden for behandling av klumpfot, må modifiseres for pasienter med atypisk klumpfot. Disse justeringene inkluderer blant annet:

• Presisjon i manipulasjon og gipsing: Manipulasjonen må gjøres mer gradvis, og gipsingen må tilpasses for å ta hensyn til fotens stivhet og unike form.

• Mer omfattende bløtvevsarbeid: For å frigjøre kontrakturer og redusere risikoen for tilbakefall kan det være nødvendig med tilleggstiltak, som tenotomi (snitting av sener).

• Tett oppfølging: Pasienter med atypisk klumpfot har høyere risiko for tilbakefall, noe som krever hyppige kontroller og justering av behandling.

Betydningen av tidlig diagnose

Tidlig identifisering av atypisk klumpfot er avgjørende for å starte riktig behandling og unngå komplikasjoner. Klinisk evaluering, kombinert med nøye observasjon av fotens struktur og funksjon, er viktig for å skille denne undertypen fra klassisk klumpfot.

Atypisk klumpfot er en utfordrende, men behandlingsbar tilstand. Med riktig tilnærming og tilpasning av Ponseti-teknikken kan mange barn oppnå en smertefri, funksjonell fot som lar dem delta fullt ut i daglige aktiviteter¹.

[1] Ponseti I.V., 2005, "Treatment of Congenital Clubfoot."

Gjenkjenning av Atypisk Klumpfot

Atypisk klumpfot skiller seg tydelig fra idiopatisk klumpfot ved flere unike trekk. Disse inkluderer:

1. Kort og sylindrisk fot:

   • Foten er ofte bredere og kortere enn normalt, noe som har gitt den tilnavnet "den korte, fete foten".

2. Endringer i første metatarsal og stortå:

   • Første metatarsal er ofte bøyd (fleksjon), og stortåen er hyperextendert (overstrukket).

3. Stramhet i foten:

   • Den posterior delen av foten (baksiden) er svært stram, noe som resulterer i markert equinus (plantarfleksjon).

   • Det mediale aspektet (innsiden) av foten er mindre stramt, noe som gir mindre varus-deformitet sammenlignet med idiopatisk klumpfot.

4. Tverrgående fold på fotsålen:

   • En dyp, tverrgående fold over midten av fotsålen er vanlig, forårsaket av at foten er bøyd midtveis – en deformitet kalt “plantaris”.

5. Buet tibia:

   • I noen tilfeller kan tibia (leggbeinet) virke buet, noe som forsterker det unike utseendet til denne undertypen¹.

Sammenligning av Idiopatisk og Atypisk Klumpfot

• Stramhet:

  • Idiopatisk klumpfot er stram på den mediale siden, mens atypisk klumpfot er stram på den posterior og plantare delen.

• Stortåen:

  • Hyperextension av stortåen og forkortet forfot er mer fremtredende ved atypisk klumpfot.

• Midtfotens fleksjon:

  • Atypisk klumpfot har ofte en "plantaris" deformitet med fleksjon av midtfoten, noe som ikke er vanlig i idiopatisk klumpfot.

Årsaker til Atypisk Klumpfot

Den eksakte årsaken til atypisk klumpfot er fortsatt ikke fullt ut forstått, men forskning peker på to mulige scenarier:

1. Medfødt atypisk klumpfot:

   • Enkelte barn er født med denne undertypen, uten påvisbar ytre årsak.

2. Sekundær utvikling som følge av behandling:

   • Atypisk klumpfot kan utvikles som følge av feilaktig behandling under gipsing. Hvis gipsen (POP, Plaster of Paris) glir nedover mellom andre og fjerde gipsing, kan dette føre til:

     • Equinus og plantaris deformitet: Foten skyves inn i overdreven plantarfleksjon.

     • Midtfotens fleksjon: Foten bøyer seg midtveis, og dette kan føre til hevelse og irritasjon.

Faktorer som kan føre til at gipsen glir

1. For mye polstring:

   • Overdreven bruk av polstringsmateriale kan føre til at gipsen ikke holder seg godt på plass.

2. Mangelfull formtilpasning:

   • Hvis gipsen ikke er tilstrekkelig formet rundt foten og hælen, kan det føre til at den glir.

3. Manglende knefleksjon:

   • Hvis kneet ikke bøyes tilstrekkelig under gipsingen, reduseres stabiliteten.

4. Under-kne gipsing:

   • Bruk av gips som ikke dekker området over kneet kan føre til dårlig fiksering og økt risiko for glidning¹.

Atypisk klumpfot krever nøye observasjon og spesialtilpasset behandling for å unngå forverring av tilstanden og sikre best mulig utfall.

Behandling av Atypisk Klumpfot

Manipulasjonsfase

1. Tidlig gjenkjenning og vurdering:

   • Identifiser atypisk klumpfot så tidlig som mulig for å justere behandlingstiltak.

2. Håndtering av hevelse:

   • Hvis foten er svært hoven, gi en "gipsferie" i 1–3 uker for å la hevelsen avta.

   • Under denne perioden kan foreldre/foresatte oppmuntres til å massere foten etter veiledning fra en fagperson.

3. Gjenopptakelse av manipulasjon og gipsing:

   • Når hevelsen er redusert, gjenoppta manipulasjon og gipsing.

   • Hvis Cavus-deformitet (høy bue i foten) oppstår på nytt under gipsferien, korriger denne først.

4. Midtfotabduksjon og forlengelse av plantare vev:

   • Utfør forsiktig midtfotabduksjon (utvidelse av midtfoten) og strekk de plantare vevene.

   • Abduksjon av foten er mindre viktig i atypisk klumpfot sammenlignet med idiopatisk klumpfot.

   • Vurder mengden abduksjon basert på observasjon av plantarsiden av foten og palpasjon av fotens ben. Overdreven abduksjon kan forårsake laterale eller tverrgående folder. 10–20 grader abduksjon er vanligvis tilstrekkelig.

   • Tegn på tilstrekkelig abduksjon:

     • Når den fremre prosessen av calcaneus kan føles komme ut under den laterale hodet på talus.

Gipsfase

1. Formål med gipsing:

   • Gipsen skal opprettholde forlengelsen oppnådd i manipulasjonsfasen og støtte fotens korrigering.

2. Egenskaper for gipsen:

   • Tynn og tett polstring:

     • Forhindrer glidning av gipsen og sikrer at foten er godt støttet.

   • God formtilpasning:

     • Sørg for at gipsen er formet rundt foten og hælen for å sikre stabilitet.

   • Over-kne gipsing:

     • Gipsen skal dekke området over kneet, med en målsetting om 100 grader knefleksjon for å hindre at gipsen glir.

3. Korrekt utført gips:

   • Tærne skal være godt støttet nedenfra, men klart synlige.

   • Kneet skal være i en fleksjon som bidrar til stabilitet og reduserer risiko for at gipsen faller av.

Behandling av atypisk klumpfot krever nøyaktighet, tilpasning og nøye observasjon for å unngå komplikasjoner og sikre et vellykket utfall. Tidlig anerkjennelse av fotens egenskaper og skreddersydde manipulasjons- og gipsmetoder er avgjørende for å håndtere denne spesifikke undertypen av klumpfot.

Tenotomi

I behandlingen av atypisk klumpfot er det ikke nødvendig med omfattende abduksjon av foten, ettersom talushodet ofte blir dekket tidlig i behandlingsprosessen. Når følgende mål er nådd, kan en tenotomi utføres:

1. Dekning av talushodet:

   • Når talushodet ikke lenger kan føles ved palpasjon, er fotens posisjonering tilfredsstillende.

2. Behandling av plantaris-deformitet:

   • Når plantaris-deformiteten er korrigert tilstrekkelig.

3. Dorsalfleksjon etter tenotomi:

   • Etter en tenotomi oppnås ikke alltid full dorsalfleksjon umiddelbart.

   • Det kan være nyttig å legge ny gips etter én uke for å gradvis forbedre dorsalfleksjonen og optimalisere resultatet.

Bracingfase

Etter tenotomi og korrigering av deformiteten, fortsetter behandlingen med bruk av en fotabduksjonsortose (bracing). For atypisk klumpfot bør ortosen tilpasses spesifikke behov:

1. Abduksjonsvinkel:

   • Reduser fotens abduksjon til 30–40 grader for å unngå overkorrigering.

2. Dorsalfleksjon:

   • Øk dorsalfleksjonen gradvis over tid, tilpasset barnets toleranse og behandlingsforløp.

3. Observasjon for tilbakefall:

   • Hold nøye oppsyn med tegn på tilbakefall, som:

     • Gjenopptreden av plantarfold.

     • Tilbakekomst av equinus-deformitet.

4. Aktivitet og gangtrening:

   • Oppmuntre barnet til å gå, da dette bidrar til forbedring av bakfoten.

   • Vær imidlertid oppmerksom på at hælområdet kan forbli "tomt" i noen år, noe som er normalt.

5. Informasjon til foreldrene:

   • Foreldrene bør informeres om at det er økt sannsynlighet for tilbakefall ved atypisk klumpfot, og at nøye oppfølging er avgjørende.

   • Forklar også viktigheten av regelmessig bruk av ortosen og oppfølging hos spesialist.

Forventede Resultater

Med nøye oppfølging, individuell tilpasning av behandlingsmetodene og samarbeid mellom helsepersonell og foreldre, er det mulig å oppnå gode resultater i behandlingen av atypisk klumpfot.

Kilder:

1. Africa Clubfoot Training Project. Chapter 12 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses - Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.