Leddsykdommer i fot og ankel

Arthropatier i fot og ankel omfatter et bredt spekter av leddsykdommer som kan påvirke ethvert ledd i ankelen, foten eller tærne. Disse tilstandene inkluderer både inflammatoriske og ikke-inflammatoriske former for leddsykdom. Det er mer enn 100 forskjellige typer artritt, mange av dem kan gi smerte, hevelse og stivhet i fot og ankel, noe som kan påvirke både mobilitet og livskvalitet.

Leddsykdommer i fot og ankel representerer en betydelig folkehelseutfordring på grunn av deres økende forekomst og alvorlige innvirkning på pasientenes daglige funksjonsevne. Selv om arthropatier i ankelen er mindre vanlige enn i hofte og kne, kan de være like funksjonshemmende og smertefulle.

Typer arthropatier i fot og ankel

Arthropatier i fot og ankel kan kategoriseres på flere måter, basert på årsak og patologiske mekanismer:

1. Ikke-infeksiøs artritt

   • Psoriasisartritt

   • Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt)

   • Revmatoid artritt

   • Slitasjegikt (osteoartritt)

   • Posttraumatisk artritt

   • Hemofil artritt, som ofte gir alvorlig funksjonsnedsettelse hos pasienter med alvorlig hemofili.

2. Reaktiv arthropati

   • Oppstår som en immunreaksjon på en infeksjon andre steder i kroppen, ofte etter bakterie- eller virusinfeksjoner.

3. Krystallarthropati

   • Preget av opphopning av krystaller i ett eller flere ledd. Dette inkluderer tilstander som urinsyregikt og kalsiumfosfatkrystallsykdom.

4. Nevropatisk arthropati (Charcot arthropati)

   • Skyldes kronisk nerveskade og redusert propriosepsjon. Dette forekommer særlig hos pasienter med diabetes, også kjent som diabetisk arthropati.

5. Enteropatisk arthropati

   • Omfatter tilstander forårsaket av bakterielle og parasittære infeksjoner samt bindevevssykdommer som kollagen kolitt og cøliaki.

Relevante anatomiske strukturer

Hver fot består av 28 ben og over 30 ledd, hvorav flere er utsatt for artritt. De mest utsatte leddene er:

• Ankelleddet

• De tre leddene i foten som involverer calcaneus (hælbenet), navicular (båtbenet) og cuboid (terningbenet).

• Første metatarsofalangealledd (1. MTP-leddet), som ofte er rammet ved tilstander som urinsyregikt.

Detaljert anatomisk kunnskap om disse strukturene kan hjelpe klinikere med å forstå biomekanikken bak fot- og ankelplager. For mer informasjon om biomekanikken i foten og ankelen, se relevante ressurser som dekker dette.

Behandling og tilnærming

I de fleste tilfeller er ikke-farmakologiske intervensjoner den første linjen i behandlingen. Dette inkluderer:

• Tilpasning av fottøy for å redusere belastning.

• Bruk av ortoser for å støtte leddene.

• Fysioterapi for å opprettholde mobilitet og styrke i fot og ankel.

For alvorlige tilfeller kan medikamentelle behandlinger eller kirurgiske inngrep være nødvendige, avhengig av underliggende årsak og sykdomsprogresjon.

Tegn og Symptomer

Arthropatier i fot og ankel manifesterer seg ofte med symptomer som smerte, nedsatt funksjonsevne og betennelse i leddbånd, sener, ledd, muskler og ben.

• Smerte: Forekommer ofte ved belastende aktiviteter som ståing, gåing eller løping. Pasienter rapporterer ofte "oppstartsmerter," der smerte og stivhet i ankelen oppleves etter søvn eller lengre perioder i ro, og avtar etter noen minutters bevegelse.

• Betennelse og hevelse: Leddene kan hovne opp i løpet av dagen, spesielt ved økt aktivitet. Dette kan inkludere effusjon og endringer i synovialvæske.

• Nedsatt bevegelsesområde: Bevegelse kan være smertefullt og begrenset, noe som påvirker daglig funksjon.

• Deformiteter og strukturelle endringer: Kan inkludere knokkelslitasje, erosjon og deformerte tær.

• Dynamiske symptomer: Stivhet, hevelse og smerte kan bli verre ved aktivitet, men avtar med hvile.

Vurdering og Undersøkelse

En grundig klinisk undersøkelse av foten og ankelen er avgjørende for å stille en diagnose og lage en behandlingsplan. Vurdering bør inkludere både statiske og dynamiske analyser.

Viktige undersøkelsespunkter:

1. Pasientens egenrapporterte utfallsmål:

   • Visual Analogue Scale (VAS) for smerte.

   • Patient-Specific Functional Scale (PSFS) for funksjon.

2. Statisk fotstruktur og justering:

   • Vurder fotens struktur og bruk verktøy som Foot Posture Index for å analysere biomekanikken.

3. Leddets bevegelsesområde:

   • Kvantifiseres ved hjelp av goniometer, og merk posisjonen for testing.

4. Muskelstyrke:

   • Undersøk styrken til tåbøyerne og andre relevante muskler. Styrkesvikt kan være forbundet med fallrisiko og smerter.

5. Skoanalyse:

   • Inspiser skoens passform og design (f.eks. hælkappe, buestøtte). Mønstre på sålen kan gi ledetråder om pasientens gangmønster og belastning.

6. Dynamisk vurdering av fotens bevegelser:

   • Utfør en observasjon eller kvantitativ analyse av fotens mekanikk under vektbærende aktiviteter som gange, løping eller enbeins knebøy.

7. Plantar trykkfordeling:

   • Inspiser plantarflaten for områder med callus eller unormal vektbelastning som kan indikere ujevne trykkmønstre.

8. Provokasjonstester:

   • Tester som Windlass-testen kan brukes for å evaluere plantar fascia. Begrensninger i muskel- og senekompleksene som gastrocnemius-soleus kan vurderes med passive tester.

Andre spesifikke tester:

• Palpasjon for lokalisert ømhet.

• Gait-analyse for å identifisere endringer i gangmønster.

• Dynamiske vurderinger av fotens arkitektur under belastning.

Medisinsk Behandling av Ankel- og Fotartropatier

Behandling av artropatier i ankel og fot starter vanligvis med konservative tiltak, inkludert smertestillende eller betennelsesdempende medisiner, terapeutiske injeksjoner, fysioterapi, tilpasning av fottøy og bruk av ortoser. Dersom disse tiltakene ikke gir tilfredsstillende resultater, kan kirurgiske alternativer vurderes[11].

Vanlige Medisiner for Artropatier

1. Smertestillende midler:

   • Paracetamol brukes ofte for mild til moderat smerte.

   • For mer alvorlig smerte kan opioider foreskrives.

2. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs):

   • NSAIDs er ofte førstevalget for farmakologisk behandling.

   • Disse finnes også som kremer eller geler som kan påføres direkte på smertefulle ledd[12].

3. Motirritanter:

   • Kremer som inneholder mentol eller capsaicin kan påføres huden over smertefulle ledd for å redusere smertefølelsen ved å forstyrre smertesignaler.

4. Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs):

   • Brukes ofte ved revmatoid artritt for å bremse eller stoppe immunsystemets angrep på ledd. Eksempler inkluderer metotreksat (Trexall) og hydroksyklorokin (Plaquenil).

5. Biologiske responsmodifikatorer:

   • Genetisk utviklede legemidler som målretter spesifikke proteiner som er involvert i den inflammatoriske responsen. Tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere er vanlige eksempler.

6. Kortikosteroider:

   • Reduserer betennelse og undertrykker immunsystemet. Disse kan tas oralt eller injiseres direkte i det smertefulle leddet[12].

Terapeutiske Injeksjoner

Injeksjoner kan være et kostnadseffektivt alternativ og gi smertelindring, selv om effekten ofte er kortvarig[13]. Vanlige injeksjonstyper inkluderer:

1. Kortikosteroidinjeksjoner: Reduserer betennelse og smerte.

2. Viskosupplementering: Intraartikulære injeksjoner av hyaluronan for å gjenopprette den viskoelastiske kvaliteten i synovialvæsken[11].

3. Regenerative injeksjoner:

   • Plateberiket plasma (PRP): Bruker pasientens eget blod og blodplater for å fremme helbredelse. PRP kan redusere betennelse ved å påvirke immunresponsen.

   • Placenta-vevsmatrise (PTM): Inneholder vekstfaktorer fra placentavev som fremmer helbredelse.

   • Mesenkymale stamceller (MSC): Stamceller fra pasientens fettvev, blod eller benmarg injiseres i skadede områder for å stimulere til reparasjon. Injeksjonene blir ofte veiledet av medisinsk bildediagnostikk, som ultralyd[14][15].

Konservativ behandling og bruk av injeksjoner utgjør en viktig del av håndteringen av artropatier i ankel og fot. Når konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig lindring, kan regenerativ behandling eller kirurgiske prosedyrer vurderes. Behandlingen bør tilpasses individuelt basert på pasientens behov og sykdommens alvorlighetsgrad.

Fysioterapi for Artropatier i Fot og Ankel

Fysioterapiens hovedmål er å lindre smerte, gjenopprette mekaniske funksjoner (justering, bevegelse og/eller belastningsfordeling) og hjelpe pasienten tilbake til ønsket aktivitetsnivå. Behandlingsplanen bør være individuelt tilpasset basert på pasientens diagnose og identifiserte funksjonsnedsettelser under undersøkelsen.

Behandlingsalternativer:

1. Livsstilsendringer

• Belastningsreduksjon: Begrens aktiviteter som legger press på foten og ankelen, spesielt i tidlige stadier. Lavintensive aktiviteter som svømming og yoga kan gi kardiovaskulære fordeler uten belastning på leddene.

• Vektreduksjon: Overvekt kan øke belastningen på fot- og ankelleddene, noe som kan forverre artropatier. Å redusere kroppsvekten kan bidra til å bremse sykdommens progresjon.

2. Ortopediske hjelpemidler og Fottøy

• Bruk av ortoser kan gi støtte og redusere smerte. Skotøy bør tilpasses for optimal støtte og komfort, inkludert funksjoner som hælkopper, buestøtte og fleksible såler.

3. Manuell Terapi

• Massasje: Påfør trykk gjennom overfladisk vev for å nå dypere strukturer, forbedre blodstrømmen, redusere hevelse og muskelspasmer, samt fremme vevsreparasjon.

• Mobilisering: Leddene og bløtvevet beveges forsiktig for å gjenopprette bevegelsesutslag, smøre vev og lindre smerte. Eksempler: Talar-glidninger og Maitlands mobiliseringer.

4. Tøyninger og Terapeutiske Øvelser

• Tøyninger: Fokus på muskelgrupper som hamstrings, leggmuskler, fotbuen og hælen.

• Styrkeøvelser: Eksempler inkluderer:

  • "Small foot exercise" (trene fotbuen ved å trekke tærne mot hælen).

  • Plukke opp små gjenstander som klesklyper med tærne.

  • Gå barbeint på sand for å styrke fotens naturlige støttemuskulatur.

5. Kryoterapi og Termoterapi

• Bruk av kulde- eller varmebehandling kan redusere smerte og fremme heling.

6. Ultralydbehandling

• Ultralyd brukes for å redusere muskelspasmer, akselerere helingsprosessen og gi smertelindring.

7. Interferensstrøm (IFT)

• Brukes for ulike behandlingsmål, som smertelindring, muskel- eller nervestimulering, økt blodstrøm og redusert inflammasjon.

8. Gangtrening

• Vurdering og korreksjon av gangmønster med tilpasning av ganghjelpemidler ved behov.

9. Taping

• Rigide eller elastiske tapeteknikker kan bidra til å redusere belastning på leddene, forbedre holdning og lindre smerte.

Oppsummering

Fysioterapeutisk behandling for artropatier i fot og ankel inkluderer en kombinasjon av livsstilsendringer, spesifikke øvelser, manuell terapi og tilpasning av hjelpemidler. Behandlingen bør være dynamisk og justeres etter pasientens progresjon og behov.

Epidemiologi og Etiologi for Artropatier i Fot og Ankel

Epidemiologi

• Osteoartritt (OA): Ca. 1 % av den voksne verdensbefolkningen er påvirket av ankel-OA [3].

• Revmatoid Artritt (RA): Forekomsten av fotsmerter hos RA-pasienter varierer fra 60 % til 94 % i løpet av sykdomsforløpet [16][17].

• Diabetisk Fotartriopati: Charcot-nevropatisk osteoartropati påvises hos opptil 29 % av diabetikere, mens påvisningsraten øker til 75 % ved bruk av MR [18].

• Urinsyregikt (Gikt): Globalt har forekomsten av gikt økt betydelig de siste 50 årene, spesielt i utviklede land. Prevalensen er høyest i stillehavslandene [19].

• Psoriasisartritt: Prevalensen blant pasienter med psoriasis varierer mellom 6 % og 39 %. Tilstanden er ofte underdiagnostisert, både av pasienter og leger [20].

Klinisk Sammendrag

• Artropatier i ankel og fot dekker alle typer leddsykdommer i dette området.

• Fysioterapi: Effektiv i alle tilfeller av ankel- og fotartropatier.

• Differensialdiagnose: Nøyaktig diagnose er avgjørende for å sikre at korrekt behandlingsprotokoll implementeres for spesifikke sykdommer.

• Studier viser at personer med fot- og ankelsmerter ofte har flere samtidige utfordringer, inkludert feiljustering, redusert bevegelse, ubalansert belastningsfordeling og redusert muskelprestasjon.

• Omfattende vurdering: Bør inkludere pasientens selvrapporterte resultater og målinger av justering, bevegelse, styrke og provokative tester.

• Økende forskning fremhever viktigheten av å evaluere dynamisk funksjon og regional sammenheng. Fremskritt innen bevegelsesanalyse og plantarlastfordeling gir spennende muligheter for presise, klinisk relevante målinger.

• Ikke-kirurgiske intervensjoner: En viktig faktor for å lindre fotsmerter og redusere sykdomsprogresjon, spesielt ved revmatiske tilstander. Studier viser økt nytte av ortoser, fottøy og andre rehabiliteringsintervensjoner i behandling av fotrelaterte revmatiske tilstander [2].

  
  

Kilder:

1.     Stauffer RN. Intra-articular ankle problems. In: Evarts CM (ed): Surgery of the Musculoskeletal System, Vol. 4. New York, Churchill-Livingstone, 1990.

2.     Rao S, Riskowski JL, Hannan MT. Musculoskeletal conditions of the foot and ankle: assessments and treatment options. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2012 Jun 1;26(3):345-68. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414868/ (last accessed 1.7.2020).

3.     Barg A, et al. Haemophilic arthropathy of the ankle treated by total ankle replacement: a case series. Haemophilia. 2010;16(4):647-655.

4.     Reactive Arthritis (Reiter’s Syndrome). www.mayoclinic.org. Retrieved May 16, 2011. (accessed 3 December 2016).

5.     Björkengren AG, Resnick D, Sartoris DJ. Enteropathic arthropathies. Radiologic Clinics of North America. 1987:189.

6.     Scope Heal. Arthropathy. Available from: https://scopeheal.com/arthropathy/ (last accessed 1.7.2020).

7.     McGill NW. Gout and other crystal-associated arthropathies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2000:445-460.

8.     Sanders LJ, Edmonds ME, Jeffcoate WJ. Diabetic arthropathy. Diabetologia. 2013;56:1873. https://doi.org/10.1007/s00125-013-2961-6.

9.     Medical Dictionary. Available from: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/diabetic+arthropathy (Accessed 2 December 2016).

10.  Cleveland Clinic. Foot and ankle arthritis. Available from: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/13900-foot-and-ankle-arthritis (last accessed 1.7.2020).

11.  Roddy E, Menz HB. Foot osteoarthritis: latest evidence and developments. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2018 Apr;10(4):91-103. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5871064/ (last accessed 2.7.2020).

12.  Mayo Clinic. Arthritis. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/arthritis/diagnosis-treatment/drc-20350777 (last accessed 2.7.2020).

13.  Urits I, Smoots D, Franscioni H, et al. Injection techniques for common chronic pain conditions of the foot: A comprehensive review. Pain and Therapy. 2020 Feb 27:1-6. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s40122-020-00157-5 (last accessed 2.7.2020).

14.  Cleveland Clinic. 4 Therapeutic injections. Available from: https://health.clevelandclinic.org/4-injections-that-can-banish-joint-pain-for-months/ (last accessed 2.7.2020).

15.  Arthritis Health. SCT. Available from: https://www.arthritis-health.com/treatment/injections/stem-cell-therapy-arthritis (last accessed 2.7.2020).

16.  Lohkamp M, et al. The prevalence of disabling foot pain in patients with early rheumatoid arthritis. The Foot. 2006;16(4):201-207.

17.  Brenton-Rule A, et al. Foot and ankle characteristics associated with falls in adults with established rheumatoid arthritis: A cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2016;17(1):1.

18.  Kucera T, Shaikh HH, Sponer P. Charcot neuropathic arthropathy of the foot: A literature review and single-center experience. Journal of Diabetes Research. 2016.

19.  Kuo CF, et al. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, and risk factors. Nature Reviews Rheumatology. 2015;11(11):649-662.

20.  Mease P. Psoriatic arthritis update. Bulletin-Hospital for Joint Diseases New York. 2006;64(1/2):25.