Anterior skulderinstabilitet

Anterior skulderinstabilitet refererer til en tilstand hvor humerushodet (overarmsbeinet) blir forskjøvet fra sitt normale sted i glenoidfossaen (skulderens leddhule), som følge av skade på mykvev eller bony struktur. Dette fører til en tilstand hvor de to leddflatene ikke lenger er i kontakt, noe som kan føre til både subluksasjon og fullstendig dislokasjon[1]. Denne tilstanden er vanligvis et resultat av traume, enten i form av en plutselig belastning, for eksempel et fall på utstrakt arm eller en direkte skade mot skulderen. Anterior skulderinstabilitet er ofte assosiert med sporter som involverer overhead-bevegelser, som volleyball, svømming og vektløfting.

Den anteriore skulderinstabiliteten kan være både traumatisk og atraumatisk. Traumatisk instabilitet oppstår vanligvis etter en enkelt stor skade, mens atraumatisk kan utvikles over tid som følge av mikroskader eller overdreven belastning på de stabiliserende strukturer i skulderen, som leddbåndene, kapselen og labrum[1]. Behandlingen kan variere basert på alvorlighetsgraden og pasientens aktivitetsnivå, fra fysioterapi og rehabilitering til kirurgiske inngrep dersom konservativ behandling ikke er tilstrekkelig.

Klinisk Relevant Anatomi

Glenohumeralleddet (GH-leddet) er et fleraksialt sfæroide ledd og ett av de største og mest komplekse leddene i kroppen. Det har det største bevegelsesområdet blant kroppens ledd, men denne omfattende bevegeligheten gir også leddet en iboende ustabilitet, noe som resulterer i at skulderleddet har den høyeste risikoen for dislokasjon blant alle kroppens ledd. GH-leddet dannes der humerushodet (overarmsbeinet) passer inn i glenoidfossaen, en uregelmessig oval form som er en forlengelse av skulderbladet. Dette kan beskrives som et ball-og-sokkel-ledd, men kun 25% av humerushodet er i kontakt med glenoidfossaen på et gitt tidspunkt.

Skulderleddet er omgitt av mange leddbånd og muskler som gir stabilitet. Den omkringliggende kapselen bidrar også til stabilitet, med de korakohumerale og glenohumerale leddbåndene som forsterker kapselen. Andre viktige ben i skulderen inkluderer:

• Acromion: En benaktig utstikkende del fra skulderbladet.

• Clavicula (kragebenet): Forbinder acromion med det aksiale skjelettet via acromioclaviculær ledd og sternoclaviculær ledd.

• Korakoidprosessen: En krokformet benaktig utvekst fra skulderbladet.

Skulderen inneholder også flere andre viktige strukturer:

• Rotatorcuffen: En samling av 4 muskler som har sitt utspring fra skulderbladet (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor). Rotatorcuffen stabiliserer GH-leddet og tillater det brede bevegelsesområdet.

• Bursaene: Skulderen har flere bursae, men den subakromiale bursaen er den som oftest blir symptomatisk ved bursitt. Den er plassert mellom den øvre overflaten av supraspinatus-senen og acromion, korakoidprosessen og det korakoakromiale ligamentet, og strekker seg ned over den humerale tendinøse festepunktene til supraspinatus.

• Labrum: En fibrøs bruskring som strekker seg fra glenoid og gir stabilitet ved å danne en dypere kopp som humerushodet passer inn i[2].

Epidemiologi

Anterior skulderdislokasjoner er betydelig mer vanlige enn posterior dislokasjoner[3]. Forskning viser at forekomsten av tilbakevendende skulderdislokasjoner er betydelig høyere blant yngre pasienter[4][5]. Konsekvensene av en førstegangs anterior glenohumeral dislokasjon hos pasienter over 40 år skiller seg markant fra de som oppstår i en yngre befolkning, hovedsakelig på grunn av den økte forekomsten av rotatorcuff-skader og tilknyttede nevrovaskulære skader. De fremre eller bakre støttestrukturene i skulderen kan også bli påvirket etter en anterior dislokasjon. Hos yngre pasienter er det oftest de kapsuloligamentøse strukturene som svikter, mens hos eldre pasienter med allerede eksisterende degenerasjon av rotatorcuffen, er det de bakre strukturene som har større sjanse for å svikte[4].

Etiologi

Glenohumeral ledd (GHJ) er stabilisert av både dynamiske og statiske strukturer[4].

Rotatorcuff-musklene

Dynamiske stabilisatorer: Rotatorcuff-musklene, biceps brachii, deltoid

Statiske stabilisatorer: Glenohumeral leddkapsel, glenohumerale ligamenter, labrum, negativt trykk i leddkapselen, og den benete kongruensen i leddet[3][5].

Labrum

Dette konvekse kompresjonsmekanismen spiller en viktig rolle i stabiliteten til glenohumeral ledd ved å opprettholde plasseringen av humerushodet på glenoiden mot translasjonelle krefter. Den konvekse formen på glenoiden etableres gjennom glenoidsformen, glenoidbrusk og glenoidlabrum. Labrum øker både bredden og dybden på glenoiden. Instabilitet økes med størrelsen på glenoidfeilen[6].

Glenohumerale ligamenter

• Superior glenohumeralt ligament: Hovedfunksjonen til dette ligamentet er å motstå nedre translasjon og ekstern rotasjon av humerushodet i en adducert arm.

• Mellom glenohumeralt ligament: Dette ligamentet motstår hovedsakelig ekstern rotasjon fra 0° til 90° og gir anterior stabilitet til en moderat abdusert skulder.

• Inferior glenohumeralt ligament: Består av to bånd, anterior og posterior, samt den mellomliggende kapselen. Den primære funksjonen til det anterior båndet er å motstå anteroinferior translasjon[5][7].

Overdreven ekstern rotasjon

Eller over-rotasjon i kasterens skulder, antas å være assosiert med utviklingen av intern impingement-syndrom (som oppstår når skulderen er maks ekstern rotasjon og den intra-artikulære siden av supraspinatus-senen klemmer mot den tilstøtende bakre øvre glenoiden og glenoid labrum). Impingement-syndrom er en potensiell forløper til anterior skulderinstabilitet[7].

Kjennetegn/Klinisk Presentasjon

Tegn og symptomer på anterior skulderinstabilitet:

• 95% av akutte traumatiske dislokasjoner[5].

• Dead Arm-syndrom indikerer patologisk anterior instabilitet. Dette skjer når armen er i en abdusert og ekstern rotasjon. Pasienten opplever skarp smerte i den anteriore skulderen og nummenhet i hånden, og slipper plutselig armen. Syndromet er ofte sett i overhead-sporter som volleyball, tennis, svømming og vannpolo[7].

• Rotatorcuff-svakhet, spesielt i ekstern rotasjon og “empty-can” abduksjon, er vanlig blant idrettsutøvere med anterior instabilitet[7].

• Bankart-lesjoner er den vanligste konsekvensen av traumatisk anterior skulderinstabilitet[5].

• Humeral avulsjon av glenohumerale ligamenter er også en årsak til anterior skulderinstabilitet[5].

• Under en anterior dislokasjon kontakter den posterolaterale delen av humerushodet den anteroinferiore kanten av glenoiden, noe som ofte resulterer i en Hill-Sachs defekt. Denne defekten er observert hos opptil 80% av pasienter med initial anterior dislokasjon og i 100% av pasienter med tilbakevendende anterior instabilitet[3][5]. Hvis denne benete konkaviteten engasjerer den anteriore glenoiden med armen i 90° og ekstern rotasjon, kalles det en "Engaging Hill Sachs Lesion", og gir en høyere risiko for svikt etter en artroskopisk stabiliseringsprosedyre.

Skulder-MRI etter dislokasjon viser Hill-Sachs defekt og Bankart's lesjon på labrum.

Symptomer relatert til tilbakevendende anterior instabilitet[7]:

• Glenohumeral leddsmerte

• Skulderstivhet med vanskeligheter med å varme opp før aktivitet

• Rotatorcuff-svakhet

• Følelse av poppe, knase eller hekte dypt i skulderleddet

• Smerte ved å rekke bakover eller over skulderhøyde

• Fryktfølelse når man sover med armen i overhead i abduksjon og ekstern rotasjon

• Neurologiske symptomer: Nummenhet eller brennende følelse i underarmen og hånden, eller lokal nummenhet på huden over deltoidmusklene

• Ømhet på den anteriore glenohumerale leddlinjen og den posterior rotatorcuffen

Differensialdiagnoser

• Posterior instabilitet: Refererer til en tilstand der skulderen er ustabil i posterior retning, og kan føre til lignende symptomer som anterior instabilitet, men har en annen mekanisme og behandling[5].

• Frozen shoulder/adhesiv kapsulitt: En tilstand karakterisert av skulderstivhet, smerte og nedsatt bevegelse, som kan forveksles med instabilitet, men har en annen etiologi, ofte relatert til inflammasjon og arrdannelse i kapselen[5].

• Dead arm-syndrom: En spesifikk type smertefull episode som kan oppstå ved anterior instabilitet, spesielt under overhead-bevegelser, og kan føre til nummenhet eller en følelse av at armen mister styrken[7].

• Rotatorcuffruptur: En skade på rotatorcuffen som kan forårsake smerte og nedsatt funksjon, og som kan gi symptomer som ligner på instabilitet, spesielt i de mer avanserte stadiene hvor rotatorcuffens stabiliserende rolle svekkes[5].

• Subakromial impingement: En tilstand der sener fra rotatorcuffen blir komprimert mellom humerus og acromion, som kan forårsake smerte og nedsatt bevegelse, og som kan være forvirrende å skille fra instabilitet[7].

• Intern impingement: Forekommer når rotatorcuffens sener blir klemt i skulderleddet, og kan være en potensiell årsak til anterior instabilitet hos utøvere som kaster, spesielt når skulderen er i maksimal ekstern rotasjon[7].

• Biceps tendinopati: Innebærer skade på biceps-senen, som kan forårsake skuldersmerter og symptomer som kan ligne på anterior instabilitet, spesielt hvis den biceps-labrum komplekse strukturen er involvert[5].

Diagnostiske prosedyrer

Diagnosen for anterior skulderinstabilitet stilles gjennom en grundig anamnese, radiologiske undersøkelser og tre spesifikke tester som utføres i denne rekkefølgen: apprehensjonstest, relokasjonstest og overraskelsestest (release test). Disse testene er svært spesifikke og har høy prediktiv verdi for traumatisk anterior glenohumeral instabilitet. En fjerde test, bony apprehension test, er en variant av apprehensjonstesten, men benyttes for å diagnostisere instabilitet med en betydelig osseøs lesjon som komponent[8].

Historikk

Instabilitet i glenohumeralleddet (GHJ) kan kategoriseres etter instabilitetens retning, kronisitet og etiologi. En grundig anamnese og fysisk undersøkelse er avgjørende. Alderen, aktivitetsnivået, deltakelse i sport og hånddominans bør noteres, samt eventuell instabilitet i andre ledd, spesielt i den kontralaterale skulderen. Hvis traume er årsaken til symptomene, bør informasjon om armens posisjon og kraften i traumet dokumenteres. Dersom denne informasjonen er ukjent, kan det være nyttig å finne den armposisjonen som gjenoppretter symptomene.

Det er også viktig å notere tilstedeværelsen og hyppigheten av tidligere skulder subluxasjoner eller dislokasjoner. Informasjon om all behandling før presentasjonen bør innhentes, inkludert eventuelle perioder med immobilisering, fysioterapi og tidligere kirurgiske inngrep. Smertens karakteristikker bør også dokumenteres; imidlertid er smerteens plassering ikke et spesifikt tegn på glenohumeral instabilitet. Det bør gjøres en distinksjon mellom episoder med subluxasjon, som er en delvis separasjon av humeruskoppen fra glenoiden, og dislokasjon. Eventuelle tilknyttede symptomer, inkludert nevrologiske defekter og funksjonelle begrensninger, bør også vurderes.

Pasientens alder ved første dislokasjon er en viktig prognostisk indikator. Pasienter under 20 år som opplever skulderdislokasjoner har 90% sjanse for tilbakefall, mens pasienter over 40 år har bare 10% sjanse for tilbakefall, men er mer utsatt for rotatorcuffskader. Pasienter som konkurrerer på høyt nivå og/eller i kontaktsporter har også økt risiko for tilbakefall dersom skulderen behandles konservativt[9].

Radiologi

Innledende bilder som tas ved mistanke om anterior skulderinstabilitet er vanligvis anteroposterior (AP) og aksillær laterale bilder. Dersom smerte begrenser pasientens evne til å tåle et aksillær lateralbilde, kan en Velpeau visning tas i en semi-liggende, sittende posisjon. Andre nyttige visninger inkluderer: AP-bilder med skulderen i intern rotasjon, en West Point visning, en Didiee visning, og en Stryker notch visning.

Hill Sachs-lesjoner er best sett på AP-røntgenbilder i intern rotasjon og ved bruk av Stryker notch visning. Stryker notch visningen tas med pasienten i en liggende posisjon, med armen fremover fleksert til 100° og røntgenstrålen sentrert over coracoiden. En apikal oblique visning tas med pasienten sittende og rotert 45°, og røntgenstrålen rettes 45° kaudalt. Dette er også nyttig for å vurdere posterior humeral hodedefekter[10].

Ved bony Bankart-lesjoner kan tilbakevendende instabilitet føre til erosiv eller attrisjonell tap av glenoidranden, noe som forårsaker progressiv instabilitet. Tap av 20% av glenoidranden har vist seg å føre til betydelig tilbakevendende instabilitet, og krever vanligvis kirurgisk korreksjon av den benede mangelen. Denne mangelen kan sees på aksillær visning og kan antydes av et brudd i den sklerotiske linjen som omgir glenoidranden på AP-bildet av skulderen. Hvis ytterligere undersøkelse er nødvendig, kan Didiee- og West Point-visninger vurderes. Didiee-visningen tas med pasienten i prone posisjon, hånden plassert på den ipsilaterale iliac crest, og røntgenstrålen rettes lateralt 45° til gulvet. West Point-visningen tas i en lignende prone posisjon, med skulderen abducert til 90° og albuen bøyd med armen hengende fra bordet. Røntgenstrålen rettes 25° medialt og 25° kaudalt.

Andre bildediagnostiske modaliteter som CT og MRI er nyttige i kliniske situasjoner der diagnosen er uklar. CT kan være nyttig for å påvise og kvantifisere benanomalier, inkludert glenoidtap eller frakturer, glenoidversjon og humerushodeabnormaliteter. Ved å legge til kontrast og utføre en CT-artrografi av skulderen kan man også få innsikt i status for labrum, rotator cuff og ligamentkomplekset. MRI er ekstremt nyttig og den foretrukne metoden for å vurdere disse bløtvevene, men gir ikke like klart bilde av tilknyttede benete skader. I den akutte fasen fungerer hemartrose som et intraartikulært kontrastmiddel. I den mer kroniske fasen er gadolinium-forsterket MRI en nyttig modalitet for å undersøke bløtvevsskader som labrumriv og kapselskader[11].

I tillegg til Bankart-lesjoner kan en anterior periostial sleeve-avulsjon (ALPSA) eller en humeral avulsjon av glenohumeral ligament (HAGL) forekomme ved en anterior skulderdislokasjon. Disse er assosiert med høyere tilbakefallsrater, og hvis de overses, kan de føre til høyere sviktsatser etter kirurgisk behandling. HAGL- og ALPSA-lesjoner ses best ved bruk av MRI og MR-artrografi.

Utfallsmål:

Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH)

DASH-spørreskjemaet er et mye brukt resultatmål for å vurdere fysisk funksjon og symptomer hos pasienter med muskuloskeletale lidelser i overekstremitetene. Det evaluerer hvordan en skuldertilstand påvirker daglige aktiviteter, og gir en omfattende poengsum basert på 30 spørsmål som reflekterer fysiske funksjonsnedsettelser og symptomer. DASH er spesielt nyttig for å vurdere alvorlighetsgraden av funksjonshemming hos personer med anterior skulderinstabilitet. Poengsummen varierer fra 0 til 100, der høyere poengsummer indikerer mer alvorlig funksjonsnedsettelse. Det brukes ofte til å følge utviklingen eller forbedringen av skulderfunksjonen etter behandlinger som kirurgi, fysioterapi eller andre tiltak.

Visual Analogue Scale (VAS)

Visual Analog Scale (VAS) er et enkelt og mye brukt verktøy for å måle smertenivå. Den består av en 10 cm lang linje med ankerpunkter på begge ender, vanligvis fra "ingen smerte" (0) til "verst tenkelige smerte" (10). Pasienten markerer det punktet på linjen som tilsvarer smertenivået deres. I sammenheng med anterior skulderinstabilitet brukes VAS ofte for å vurdere smerteintensitet under aktiviteter som fremkaller ubehag, som for eksempel bevegelser over hodet eller når pasienten sover i visse stillinger. Denne skalaen hjelper klinikere med å evaluere smerteintensitet, overvåke endringer over tid og vurdere effektiviteten av behandlinger som har som mål å redusere smerte.

UndersøkelseSpesifikke tester

Load and shift test[12][13]

Denne testen kan utføres med pasienten i sittende eller liggende stilling. Når pasienten sitter, hviler armen på låret med undersøkeren på siden og litt bak. Den ene hånden brukes til å stabilisere skulderbladet, mens den andre plasseres på skulderen. Tommelen plasseres over det bakre humerushodet, og fingrene over det fremre humerushodet. Humerus lastes ved å skyve humerushodet til en nøytral posisjon i fossaen. Mens humerushodet holdes i denne posisjonen, blir humerus flyttet fremover ved å påføre en fremre kraft for å vurdere fremre instabilitet. Litt bevegelse er normalt, men den skal ikke være mer enn 25 % av humerushodet.

Instabilitet klassifiseres som følger:

• Grad 1: Skift mellom 25 % og 50 %

• Grad 2: Mer enn 50 % skift med spontan reduksjon når kraften stoppes

• Grad 3: Mer enn 50 % skift uten spontan reduksjon, og blir stående dislokert. En kombinasjon av løshet og reproduksjon av symptomene bestemmer om testen er positiv eller negativ.

Apprehension-, relocation- og anterior release-tester[13][14]

Pasienten ligger på ryggen, med skulderen i 90° abduksjon og maksimal lateral rotasjon. En positiv apprehension-test oppstår dersom pasienten enten ser engstelig ut eller motsetter seg videre bevegelse. For å skille apprehension fra andre mulige tilstander, benyttes relocation-testen. Startposisjonen er den samme som for apprehension-testen, men nå påføres en fremre-til-bakre kraft på skulderen for å relocere humerus i fossaen. Apprehension vil avta ved skulderinstabilitet. Den siste testen er release-testen, der den bakre kraften som ble påført under relocation-testen, fjernes. Resultatet anses som positivt dersom pasientens apprehension vender tilbake.

Anterior drawer-test[8][15]

Pasienten ligger på ryggen med den affiserte skulderen hengende over kanten av bordet. Pasientens arm skal være avslappet. Armens stilling skal være i en kombinert midtstilling med abduksjon, fremre fleksjon og lateral rotasjon. Den stabiliserende hånden plasseres på skulderbladet slik at fingre og tommel sikrer skulderbladet ved ryggvirvelens spina og korakoidprosessen. Pasientens arm trekkes fremover for å påføre en glidekraft til glenohumeralleddet. Dersom det høres et klikk under bevegelsen, kan glenoidlabrum være revet, eller leddet kan være tilstrekkelig løs til å tillate at humerushodet glir over kanten av glenoidlabrum.

Medisinsk behandling

Analgetika kan brukes for å redusere smerte[16], samtidig som pasienten holdes i en komfortabel posisjon og cervical columna immobiliseres ved behov. En pute plasseres mellom pasientens arm og torso for å øke komforten ytterligere.

Fysioterapeutisk behandling

Et konservativt rehabiliteringsprogram må være pasientspecificert, basert på typen og graden av skulderinstabilitet, samt ønsket funksjonsnivå. Et rehabiliteringsprogram kan bestå av en kombinasjon av følgende: Styrketrening, dynamisk stabiliseringstrening, nevromuskulær trening, propriosepsjonstrening, styrking av scapulære muskler og en gradvis tilbakevending til ønsket aktivitet.

Rehabiliteringsfaktorer

Syv nøkkelfaktorer bør vurderes når et rehabiliteringsprogram skal designes:

1. Oppstart av patologi: Skulderinstabilitet kan være et resultat av en akutt traumatisk hendelse eller kronisk, tilbakevendende instabilitet. Målet med rehabiliteringsprogrammet kan variere betydelig avhengig av oppstarten og skade mekanismen. Etter en traumatisk subluksasjon eller dislokasjon vil pasienten typisk ha betydelig bløtvevstraume, smerte og bekymring. Rehabilitering for pasienter med en førstegangstraumatisk episode vil progrediere basert på pasientens symptomer med fokus på tidlig kontrollert bevegelsesområde, reduksjon av muskelspasmer og beskyttelse, samt smertelindring.

   
   

   Derimot, en pasient som presenterer med atraumatisk instabilitet har ofte en historie med gjentatte skader og symptomer. Rehabilitering for denne pasienten bør fokusere på tidlig propriosepsjonstrening, dynamiske stabiliseringøvelser, nevromuskulær kontroll, scapulære muskeløvelser og styrketrening for å forbedre dynamisk stabilitet, på grunn av den unike karakteristikken med overdreven kapsulær slapphet og redundans hos denne pasienttypen.

   
   

2. Grad av instabilitet: Den andre faktoren er graden av instabilitet hos pasienten og effekten på deres funksjon. Fremdriften i rehabiliteringsprogrammet vil variere basert på graden av instabilitet og symptomenes varighet. For eksempel kan en pasient med milde subluksasjoner og muskelbeskyttelse i starten tåle styrketrening og nevromuskulære kontrolløvelser mer enn en pasient med betydelig muskelbeskyttelse.

   
   

3. Hyppighet av dislokasjon: Den primære traumatiske dislokasjonen behandles oftest konservativt med immobilisering i en slynge og tidlige, kontrollerte passive bevegelsesøvelser, spesielt ved førstegangs dislokasjoner. Kroniske subluksasjoner, som sett ved atraumatisk, ustabil skulder, kan behandles mer aggressivt på grunn av mangel på akutt vevsskade og mindre muskelbeskyttelse og betennelse. Rotator cuff og periscapulær styrking bør igangsettes mens bevegelsesøvelser progredieres. Forsiktighet bør utvises for å unngå overdreven stretching av leddkapselen gjennom aggressive bevegelsesøvelser. Målet er å forbedre styrke, propriosepsjon, dynamisk stabilitet og nevromuskulær kontroll, spesielt i de spesifikke bevegelsespunktene eller retningene som fører til instabilitetsklager.

   
   

4. Instabilitetsretning: Anterior instabilitet er den vanligste traumatiske typen instabilitet som sees klinisk, hvor humerushodet tvinges til ytterpunktene av abduksjon og ekstern rotasjon, eller horisontal abduksjon, hvor glenolabral-komplekset og kapselen kan løsne fra glenoidkanten.

   
   

5. Samtidige patologier: Andre bløtvevsskader bør vurderes, samt den pre-morbide statusen til bløtvevet. Disse samtidige lesjonene kan betydelig bremse rehabiliteringsprogrammet for å beskytte helende vev.

   
   

6. Nevromuskulær kontroll: Den sjette faktoren å vurdere er pasientens nivå av nevromuskulær kontroll, spesielt ved ytterbevegelser.

   
   

7. Aktivitetsnivå: Den siste faktoren å vurdere i konservativ rehabilitering av en ustabil skulder er armdominans og ønsket aktivitetsnivå hos pasienten. Hvis pasienten ofte utfører bevegelser over hodet eller deltar i idrettsaktiviteter som tennis, volleyball eller kastesport, bør rehabiliteringsprogrammet inkludere idrettsspesifikke dynamiske stabiliseringøvelser, nevromuskulære kontrolløvelser og plyometriske øvelser i overhodeposisjon når fullt, smertefritt bevegelsesområde og tilstrekkelig styrke er oppnådd. Pasienter hvis funksjonelle krav innebærer aktiviteter under skuldernivå vil følge et progresjonstilt treningsprogram for å gjenopprette full bevegelse og styrke.

   
   

Rehabiliteringsretningslinjer

Pasienter kan klassifiseres i to vanlige former for skulderinstabilitet: traumatisk og

atraumatisk. Det finnes spesifikke retningslinjer å vurdere for å individualisere rehabiliteringen for hver pasient.

Traumatisk skulderinstabilitet[17][18]

Programmet vil variere i lengde for hver enkelt pasient, avhengig av de syv rehabiliteringsfaktorene.

Fase I: Akutt bevegelsesfase

Mål:

• Beskytte helende kapselstrukturer

• Gjenopprette smertefri bevegelsesrom

• Redusere smerte, betennelse og muskelspasmer

• Hemme muskelatrofi/gjenopprette frivillig muskelaktivitet

• Gjenopprette dynamisk stabilitet

• Forbedre propriosepsjon

Øvelser:

• Bevegelsesrom: Pendulumer, tau og trinse, aktiv-assistert ROM (F, IR, ER)

• Styrking/propriosepsjon: Isometri (fleksjon, abduksjon, ekstern rotasjon, intern rotasjon, utført med armen langs siden)

• Rhythmic stabilisering: Ekstern rotasjon/intern rotasjon/fleksjon/ekstensjon i scapulært plan, vektforskyvninger (stående hender på bord), propriosepsjonstrening (aktiv leddgjenkjenning: fleksjon/IR/ER)

Under den tidlige rehabiliteringsfasen må forsiktighet utvises for å unngå å belaste kapselen før dynamisk leddstabilitet er gjenopprettet. Det er viktig å unngå å presse inn ekstern rotasjon eller horisontal abduksjon ved anterior instabilitet.

Fase II: MellomfaseKriterier for å gå videre til fase II:

• Nesten full til full passiv ROM (ER kan fortsatt være begrenset)

• Minimal smerte eller ømhet

• God MMT av IR, ER, fleksjon og abduksjon

• Baseline propriosepsjon og dynamisk stabilitet

Mål:

• Gjenopprette og forbedre muskelstyrke

• Normalisere artrokinematikk

• Forbedre propriosepsjon og kinestesi

• Forbedre dynamisk stabilisering

• Forbedre nevromuskulær kontroll av skulderkomplekset

Øvelser:

• Progresjon av ROM-aktiviteter ved 90° abduksjon til toleranse (smertefritt)

• Initiere isotone styrkeøvelser

• Fokus på ekstern rotasjon og scapulær styrking: Abduksjon til 90°, side-liggende ekstern rotasjon til 45°, push-ups på bord, biceps curls, triceps pushdowns, roing på mage

• Forbedre nevromuskulær kontroll: PNF, veggstabilisering med ball, statiske holds i push-up posisjon på ball

  
  

Fase III: Avansert styrkefaseKriterier for å gå videre til fase III:

• Fullt, smertefritt bevegelsesrom

• Ingen palpabel ømhet

• Videre progresjon av motstandsøvelser

• Normal muskelstyrke, dynamisk stabilitet og nevromuskulær kontroll

Mål:

• Forbedre styrke, kraft og utholdenhet

• Forbedre nevromuskulær kontroll

• Forbedre dynamiske stabiliseringer

• Forberede pasienten/idrettsutøveren for aktivitet

Øvelser:

• Fortsett isotone styrkeøvelser (progressiv motstand): Full ROM-styrking, benkpress i begrenset ROM, flat og skrå brystpress

• Fokus på PNF

• Avanserte nevromuskulære kontrolløvelser: Ballkast på bord, push-ups på ball med rytmisk stabilisering, manuelle scapulære nevromuskulære kontrolløvelser, initiere pertubasjonsaktiviteter

• Utholdenhetstrening: Tidsbetingede økter (30–60 sek), øk antall repetisjoner, flere økter i løpet av dagen

• Initiere plyometrisk trening: To håndsøvelser (brystkast, sidekast, overhead fotballkast) og progressjon til en håndsøvelser (veggdribling, 90/90 baseballkast)

  
  

Fase IV: Tilbake til aktivitet faseKriterier for å gå videre til fase IV:

• Full ROM

• Ingen smerte eller palpabel ømhet

• Satisfactory isokinetisk test

• Satisfactory klinisk undersøkelse

Mål:

• Opprettholde optimal styrke, kraft og utholdenhet

• Øke aktivitetsnivået gradvis for å forberede pasienten/idrettsutøveren på full funksjonell tilbakevending til aktivitet/sport

Øvelser:

• Fortsett alle øvelser som i fase III

• Progresjon av isotone styrkeøvelser

• Gjenoppta vanlig løfteprogram

• Initiere intervalltrening for sport

• Oppfølging

• Isokinetisk test (ER/IR/Abd/Add)

• Progresjon av intervallprogram

• Vedlikehold av treningsprogram

¨

Atraumatisk Instabilitet[17][18]

Dette flerfasede programmet er utformet for å la pasienten/idrettsutøveren returnere til sitt tidligere funksjonsnivå så raskt og trygt som mulig. Hver fase vil variere i lengde for den enkelte, avhengig av alvorlighetsgraden av skaden, ROM- og styrkedefekter, og de nødvendige aktivitetskravene for pasienten.

Fase I: Akuttfase

Mål:

• Redusere smerte/betennelse

• Gjenopprette funksjonelt bevegelsesrom

• Etablere frivillig muskelaktivering

• Gjenopprette muskelbalanse

• Forbedre propriosepsjon

• Redusere smerte og betennelse

Terapeutiske modaliteter (f.eks. is, elektroterapi)

• NSAIDs

• Skånsomme leddmobiliseringer (Grade I og II) for nevromodulering av smerte

Øvelser:

• Unngå aktiviteter og bevegelser i ekstreme ROM

• ROM-øvelser: Pendulum, tau og trinse

• Styrkeøvelser: Isometri, fleksjon, abduksjon, ekstern rotasjon

• Propriosepsjon: Aktiv leddreposisjonsøvelser for ekstern/intern rotasjon

  
  

Fase II: MellomfaseKriterier for å gå videre til fase II:

• Full funksjonell ROM

• Minimal smerte eller ømhet

• “God” MMT (muskelstyrketesting)

Mål:

• Normalisere artrokinematikk i skulderkomplekset

• Gjenopprette og forbedre muskelstyrken i glenohumerale og scapulære muskler

• Forbedre nevromuskulær kontroll i skulderkomplekset

• Forbedre propriosepsjon og kinestesi

Øvelser:

• Initiere isotone styrkeøvelser: Intern/ekstern rotasjon (side-liggende hantel), abduksjon til 90°

• Initiere eksentrisk styrketrening ved 0° abduksjon, intern/ekstern rotasjon

• Forbedre nevromuskulær kontroll: Rhythmic stabilisering drills ved inner-, midt- og ytter-Rom, propriosepsjon, scapulothorakale/glenohumerale muskulatur, PNF, vektforskyvninger (hånd på ball), veggstabilisering

  
  

Fase III: Avansert styrkefaseKriterier for å gå videre til fase III:

• Fullt, smertefritt bevegelsesrom

• Ingen smerte eller ømhet

• Videre progresjon av motstandsøvelser

• God til normal muskelstyrke

Mål:

• Forbedre dynamisk stabilisering

• Øke styrke/utholdenhet

• Forbedre nevromuskulær kontroll

• Forberede pasienten for aktivitet

Øvelser:

• Fortsett isotone styrkeøvelser

• Fortsett eksentrisk styrketrening

• Fokus på PNF-øvelser med rytmisk stabilisering

• Fortsett progresjon av nevromuskulære kontrolløvelser: Push-ups med rytmisk stabilisering, progressjon til ustabilt underlag, medisinsk ball, rocker board

• Program for scapulær nevromuskulær kontroll: Side-liggende manuelle øvelser

• Fokus på utholdenhetstrening: Tidsbestemte økter (30-60 sek), øk antall repetisjoner

  
  

Fase IV - Tilbake til aktivitet faseMål:

• Opprettholde optimal styrke, kraft og utholdenhet

• Øke aktivitetsnivået gradvis for å forberede pasienten/idrettsutøveren på full funksjonell tilbakevending til aktivitet/sport

Øvelser:

• Fortsett alle øvelser som i fase III

• Initiere intervalltrening for sport

• Pasientopplæring

Kriterier for å gå videre til fase IV:

• Full ROM

• Ingen smerte eller palpabel ømhet

• Satisfactory isokinetisk test

• Satisfactory klinisk undersøkelse

Klinisk Konklusjon

Skulderinstabilitet kan ha enten traumatiske eller atraumatiske årsaker.

• Anterior Skulderinstabilitet: Denne tilstanden refererer til en skade hvor overarmen blir fordrevet fra sin normale posisjon i glenoiden, og leddflatene slutter å komme i kontakt med hverandre. Dette er den vanligste formen for skulderinstabilitet.

• Anterior Skulderdislokasjon: Dette er langt mer vanlig enn posterior dislokasjon. Tilbakefallsraten etter første skulderdislokasjon er høyest blant personer under 20 år, og anterior instabilitet utgjør 95% av de akutte traumatiske dislokasjonene.

• Diagnose: Diagnosen for anterior skulderinstabilitet stilles vanligvis gjennom pasientens historie, radiologiske bilder, og tre kliniske tester: apprehensjonstesten, relocation-testen, og release-testen (surprise-testen), som utføres i rekkefølge.

• Rehabilitering: Rehabilitering bør skreddersys individuelt, med hensyn til pasientens pre-morbide tilstand, aktivitetsnivå og den spesifikke typen instabilitet. Rehabiliteringsprogrammet bør fokusere på å gjenopprette styrke, stabilitet og propriosepsjon for å støtte utvinning og redusere risikoen for tilbakefall.

Kilder:

1. Medscape. Anterior Glenohumeral Instability. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1262004-overview (accessed 29 August 2020).

2. Web MD. Picture of the shoulder. Available from: http://www.webmd.com/pain-management/picture-of-the-shoulder (accessed 29 August 2020).

3. Chen AL, Bosco III JA. Glenohumeral bone loss and anterior instability. Bulletin of the NYU hospital for joint diseases 2006 Dec 22;64(3-4):130-138.

4. Araghi A, Prasarn M, St Clair S, Zuckerman JD. Recurrent anterior glenohumeral instability with onset after forty years of age. Bull Hosp Joint Dis 2005 Jan 1;62:99-101.

5. Pope EJ, Ward JP, Rokito AS. Anterior shoulder instability - a history of arthroscopic treatment. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011;69(1):44-9.

6. Rhee YG, Lim CT. Glenoid defect associated with anterior shoulder instability: results of open Bankart repair. Int Orthop 2007;31(5):629-34.

7. Satterwhite YE. Evaluation and management of recurrent anterior shoulder instability. Journal of athletic training 2000 Jul;35(3):273.

8. Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. The American Journal of Sports Medicine 2004;32(2):301-7.

9. Dumont GD, Russell RD, Robertson WJ. Anterior shoulder instability: a review of pathoanatomy, diagnosis and treatment. Current reviews in musculoskeletal medicine 2011;4(4):200.

10. Pavlov H, Warren RF, Weiss Jr CB, Dines DM. The roentgenographic evaluation of anterior shoulder instability. Clinical Orthopaedics and Related Research 1985;194:153-8.

11. Rokous JR, Feagin JA, Abbott HG. Modified axillary roentgenogram a useful adjunct in the diagnosis of recurrent instability of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research 1972;82:84-6.

12. Shultz SJ, Houglum PA, Perrin DH. Examination of musculoskeletal injuries. Human Kinetics; 2005.

13. Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests for traumatic anterior shoulder instability. JBJS 2006;88(7):1467-74.

14. Savoie III FH, O’Brien MJ. Anterior instability in the throwing shoulder. Sports Medicine and Arthroscopy Review 2014;22(2):117-9.

15. Milgrom C, Milgrom Y, Radeva-Petrova D, Jaber S, Beyth S, Finestone AS. The supine apprehension test helps predict the risk of recurrent instability after a first-time anterior shoulder dislocation. Journal of shoulder and elbow surgery 2014;23(12):1838-42.

16. Wilson SR, Price DD. Shoulder Dislocation in Emergency Medicine. Medscape; 2011.

17. Wilk KE, Macrina LC, Reinold MM. Non-operative rehabilitation for traumatic and atraumatic glenohumeral instability. North American journal of sports physical therapy 2006;1(1):16.

18.  Burkhead Jr WZ, Rockwood Jr CA. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. JBJS 1992;74(6):890-6.