Anstrengelsesastma

Anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon (EIB) er en midlertidig og reversibel sammentrekning av bronkial glatt muskulatur som oppstår etter fysisk anstrengelse. Tilstanden, tidligere omtalt som anstrengelsesastma, kan gi symptomer som tungpust, tetthet i brystet, piping i brystet og hoste, men kan også forekomme uten merkbare symptomer¹.

Forekomsten av EIB er høy blant personer med astma, og mellom 40 % og 90 % av denne gruppen er berørt. Likevel er det viktig å merke seg at også personer uten kjent astma kan utvikle EIB, med en estimert prevalens på opptil 20 %¹. Regelmessig fysisk aktivitet er en sentral del av god helse og har dokumenterte fordeler for alle aldersgrupper. Det paradoksale ved EIB er at fysisk aktivitet – til tross for at det kan utløse symptomer – samtidig har vist seg å redusere alvorlighetsgrad, forbedre lungefunksjon og dempe luftveisinflammasjon hos personer med astma og EIB¹.

Symptomene gjør at mange unngår fysisk aktivitet, noe som igjen kan føre til sosial isolasjon, særlig hos ungdom, og øker risikoen for overvekt og dårlig generell helse. Tidlig diagnostikk, bekreftet gjennom måling av endringer i lungefunksjon under belastning, og tilpasset behandling kan gi betydelig bedret livskvalitet. Med god oppfølging kan personer med EIB delta fullt ut i fysisk aktivitet – også på elitenivå¹.

Forekomst og risikogrupper

EIB rammer ikke bare personer med astma, men også en betydelig andel av befolkningen uten kjent luftveissykdom. Blant eliteidrettsutøvere er forekomsten betydelig høyere og varierer mellom 30 % og 70 %². Tilstanden er spesielt utbredt blant vinteridrettsutøvere. Nesten halvparten av alle langrennsløpere og 43 % av kortbaneløpere på skøyter rapporterer symptomer på EIB². Globalt anslås det at omtrent 400 millioner mennesker vil ha astma i 2024, og en stor andel av disse forventes også å være rammet av anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon¹. Hvert år dør omkring 250 000 personer som følge av astmakomplikasjoner¹.

Årsaker og utløsende faktorer

EIB utløses av den brå økningen i ventilasjon som skjer under trening, noe som fører til økt krav til oppvarming og fuktighet i luftveiene. Hos disponerte individer fører dette til inflammasjon, nevrogen respons og vasodilatasjon, som samlet gir bronkial konstriksjon. Resultatet er symptomer som tungpust, hoste, slimproduksjon, piping og tetthet i brystet¹,³.

Astma i seg selv er et resultat av komplekse samspill mellom genetisk disposisjon og miljøpåvirkninger. Den kraftige økningen i astmatilfeller de siste tiårene tyder på at miljøfaktorer, som allergeneksponering, spiller en sentral rolle i sensibiliseringsprosessen⁴.

Faktorer som kan forverre eller utløse EIB inkluderer:

• Kald og tørr luft

• Forurensning som røyk eller smog

• Høyt pollennivå

• Luftveisinfeksjoner, som for eksempel COVID-19

• Eksponering for kjemikalier, som klor i svømmebasseng⁵

Symptomer og klinisk presentasjon

Symptomer på EIB oppstår vanligvis 5 til 8 minutter etter intensiv aerob aktivitet og kan variere fra milde til moderate. De vanligste symptomene er tungpust, hoste, tetthet i brystet og piping i brystet. I sjeldne tilfeller kan det oppstå alvorlige symptomer med respirasjonssvikt.

Symptomene:

• Oppstår oftere i miljøer med kald, tørr luft eller høy konsentrasjon av irritanter

• Går vanligvis over av seg selv innen 30 til 90 minutter

• Etterfølges ofte av en refraktærperiode på 1 til 3 timer, hvor videre aktivitet ikke utløser bronkokonstriksjon

• Kan være fraværende, noe som gjør at EIB kan forbli udiagnostisert¹

Risikofaktorer inkluderer:

• Personlig eller familiær astmahistorikk

• Allergisk rhinitt eller atopi

• Eksponering for sigarettrøyk

• Deltakelse i høy-risiko idretter (f.eks. langdistanseløp, svømming, ski, sykling, vannpolo, ishockey)

• Trening i områder med høy luftforurensning

• Kvinnelig kjønn¹

Diagnostikk og vurdering

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse er avgjørende for å avdekke om fysisk aktivitet er utløsende faktor for symptomene.

Standardisert diagnostikk baseres primært på måling av endringer i lungefunksjon. Dette inkluderer:

• Spirometri: Måling av FEV1 før og etter trening. Et fall i FEV1 på ≥10 % bekrefter EIB³

• Bronkial provokasjonstesting:

  • Direkte testing: Bruk av metakolin for å stimulere bronkial glatt muskulatur. Sensitivitet mellom 58,6 % og 91,1 %

  • Indirekte testing: Fysisk aktivitet i kontrollert miljø med kald, tørr luft

  • Alternative tester: Eukapnisk frivillig hyperventilasjon, tørr-pulver mannitol eller hyperosmolær saltoppløsning (4,5 %)³

  • 
    

Behandling og oppfølging

Ved korrekt diagnostikk og behandling skal ikke EIB begrense deltakelse i fysisk aktivitet. God astmakontroll muliggjør fullverdig deltakelse – også på høyt nivå⁶.

Behandlingen bør inkludere:

• Kartlegging og eliminering av utløsende faktorer

• Pasientopplæring om triggerkontroll

• Medikamentell behandling ved behov⁴

Anbefalte behandlingsalternativer⁶:

Langtidsbehandling (ved dårlig kontroll):

• Inhalasjonssteroider: Reduserer inflammasjon og forebygger EIB ved daglig bruk

Før fysisk aktivitet:

1. Beta2-agonister

   • Korttidsvirkende (SABA): Tas rett før aktivitet, gir beskyttelse i 2–3 timer

   • Langtidsvirkende (LABA): Brukes i kombinasjon med inhalasjonssteroider, gir effekt i opptil 12 timer. Skal ikke brukes daglig uten annen behandling

2. Leukotrienreseptorantagonister (LTRA)

   • Brukes for å forebygge symptomer, men har langsommere effekt

3. Oppvarming før aktivitet

   • Gradvis økende intensitet kan redusere risiko for bronkokonstriksjon

4. Beskyttelse mot kulde

   • Bruk av skjerf eller maske over munn og nese under aktivitet i kald luft

Medikamentbruk i konkurransesport

For eliteutøvere er bruk av astmamedisiner underlagt strenge retningslinjer. Mange internasjonale idrettsorganisasjoner krever dokumentasjon på EIB, ofte i form av bronkial provokasjonstest, før slike medisiner kan godkjennes til bruk i konkurranser³. Det er avgjørende at alle som konkurrerer på høyt nivå alltid konsulterer gjeldende regler før bruk av medisiner – også reseptbelagte.

Fysioterapeutisk behandling ved anstrengelsesastma

Fysioterapeuter spiller en sentral rolle i håndteringen av pasienter med anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon (EIB), både gjennom akutt intervensjon, opplæring og langsiktig oppfølging. En viktig del av behandlingen er å sikre at pasienten får trygg og riktig informasjon om hvordan fysisk aktivitet kan gjennomføres uten å forverre symptomer. I tillegg skal fysioterapeuten kunne gjenkjenne faresignaler og bidra til tidlig identifisering av EIB hos pasienter som ikke har fått en formell diagnose.

Opplæring og forebygging

I tillegg til å følge medisinske anbefalinger og bruke foreskrevet medikasjon, kan følgende tiltak hjelpe mange med EIB:

• Oppvarming før fysisk aktivitet for å redusere risikoen for bronkokonstriksjon

• Generell god fysisk form øker terskelen for symptomutløsning, slik at moderat trening lettere tolereres

• Trening i varme og fuktige omgivelser kan virke beskyttende på luftveiene

• Unngåelse av miljøer med høye nivåer av allergener, forurensning, irriterende gasser eller partikler

• Nasal pusting for å varme og fukte innåndingsluften

• Bruk av maske som filtrerer kald luft – selv om dette i praksis kan være upraktisk

• Nedtrapping etter trening, pusting gjennom nesen og tildekking av munn i kaldt vær

• Ved røyking bør pasienten rådes til å ta kontakt med lege for røykeslutt

Akutt håndtering under behandling

Ved akutt astmaanfall under fysioterapitimer må terapeuten raskt vurdere alvorlighetsgraden. Pasienten bør plasseres i høy Fowler’s stilling (sittende oppreist med støtte i ryggen) for å lette diafragmatisk pust og eventuelt leppepust, dersom dette er hensiktsmessig. Dersom pasienten har med seg en inhalator, skal terapeuten legge til rette for egenadministrasjon, samtidig som pasienten roes ned for å redusere sympatisk aktivering⁷.

Langvarig oppfølging og trening

Mange med EIB vegrer seg for å være fysisk aktive av frykt for å forverre symptomene. Selv om det foreløpig finnes begrenset evidens for effekt av pusteteknikker og inspirasjonstrening hos astmapasienter, er det godt dokumentert at fysisk aktivitet gir betydelig forbedring i kardiorespiratorisk kapasitet for denne gruppen⁷. Fysioterapeuter har derfor en viktig oppgave i å veilede pasienter gjennom trygg og individuelt tilpasset treningsoppstart.

Det pågår også studier som undersøker effekten av fysioterapi på livskvalitet hos barn med astma, og dette kan gi ytterligere grunnlag for fysioterapeutisk intervensjon i fremtiden⁸.

I følge Guide to Physical Therapist Practice inkluderer foretrukne praksismønstre for pasienter med EIB⁹:

• Mønster 6B: Nedsatt aerob kapasitet/utholdenhet assosiert med dekondisjonering

• Mønster 6C: Nedsatt ventilasjon, respirasjon/gassutveksling og aerob kapasitet assosiert med dysfunksjon i sekretmobilisering

• Mønster 6E: Nedsatt ventilasjon og respirasjon/gassutveksling assosiert med svikt i ventilasjonspumpen

• Mønster 6F: Nedsatt ventilasjon og respirasjon/gassutveksling assosiert med respirasjonssvikt

Samspill mellom medikasjon og fysisk aktivitet

Pasienter bør instrueres i å bruke bronkodilatatorer med doseringsinhalator (MDI) omtrent 20–30 minutter før planlagt aktivitet. I samme periode bør pasienten gjennomføre lett uttøyning og oppvarming. Fysioterapeuten må være oppmerksom på bivirkninger og tegn på medikamentforgiftning, som kvalme, skjelvinger, uro, takykardi, hjerterytmeforstyrrelser og hypotensjon⁷. Hvis pasienten får symptomer som ikke er kontrollert av nåværende medisiner, skal fysioterapeuten kontakte ansvarlig lege for vurdering av dosejustering.

Overvåking av vitale tegn

Fysioterapeuten skal overvåke vitale tegn før, under og etter fysisk aktivitet for å oppdage unormale endringer i bronkopulmonal funksjon. Auskultasjon av lungene bør utføres rutinemessig for å fange opp unormale pustelyder, piping eller rhonchi. Varselsignaler på forverret astma eller medikamentreaksjoner inkluderer takypné, diaré, hodepine og oppkast. Hypoksemi kan vise seg som unormalt blodtrykksøkning⁷.

Andre hensyn ved langtidsbehandling

Langvarig bruk av inhalasjonskortikosteroider kan føre til redusert bentetthet, spesielt hos pasienter med moderat til alvorlig astma. Dette øker risikoen for brudd, særlig asymptomatiske virvelbrudd. Fysioterapeuter må være oppmerksomme på pasientens medikasjonshistorikk og utvise forsiktighet ved belastende øvelser for denne gruppen. Fysioterapi kan supplere medisinsk behandling ved status asthmaticus, med fokus på teknikker for sekretrens, hypoksemi-reduksjon og forbedret ventilasjons-perfusjonsbalanse. Aggressive teknikker, som hard perkusjon, bør unngås for å forhindre bronkospasmer⁷.

Differensialdiagnoser ved anstrengelsesutløste symptomer

Symptomer som tetthet i brystet, piping, hoste og tungpust under trening kan skyldes flere ulike tilstander i luftveiene. Diagnosen EIB kan ikke stilles kun basert på symptomer – det kreves objektive målinger av redusert lungefunksjon under eller etter trening¹.

Vanlige differensialdiagnoser inkluderer¹⁰:

• Vokal cord dysfunksjon

• Laryngeale eller trakeale tilstander

• Luftveisinfeksjon

• Gastroøsofageal refluks

• Hyperventilasjonssyndromer

EIB kan også forekomme i sammenheng med underliggende tilstander som¹¹:

• KOLS

• Fedme

• Pectus excavatum

• Diafragmaparalyse

• Interstitiell fibrose

Kilder:

1. Gerow M, Bruner PJ. Exercise Induced Asthma. Treasure Island, FL: StatPearls. 2020.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557554/

2. The Conversation Winter Olympics: why many athletes will be struggling with asthma :https://theconversation.com/winter-olympics-why-many-athletes-will-be-struggling-with-asthma-90400

3. Asthma org. EIB :https://asthma.org.au/about-asthma/triggers/exercise-induced-bronchoconstriction/

4. Goodman CC, Snyder TE. Differential Diagnosis for Physical Therapists, Screening for Referral. W B Saunders Company; 2012. 298

5. "Exercise-induced asthma." Mayo Clinic. N.p., n.d. Web. 25 Mar. 2014. <http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/exercise-induced-asthma/basics/definition/con-20033156>.

6. Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Section 4, Managing Asthma Long Term—Special Situations. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma.

7. Goodman CC, Snyder TE. Differential Diagnosis for Physical Therapists, Screening for Referral. W B Saunders Company; 2012.772-774

8. Zhang W, Liu L, Yang W, Liu H. Effectiveness of physiotherapy on quality of life in children with asthma: Study protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2019 Jun;98(26).

9. APTA Guide to Physical Therapist Practice-Online. Cardiovascular/Pulmonary Preferred Practice Patterns. http://guidetoptpractice.apta.org/content/current

10. Schumacher Y, Pottgiesser T, Dickhuth H. Exercise-induced bronchoconstriction: Asthma in athletes. International Sportmed Journal [serial online]. December 2011;12(4):145-149: SPORTDiscus with Full Text, Ipswich, MA.

11. Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann. Allergy. Asthma Immunol. 2010;105(6 Suppl):S1–47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21167465. .