Achilles tendinopati

Achilles tendinopati er en vanlig belastningsskade som innebærer patologiske endringer i akillessenen, ofte forårsaket av overbelastning og kronisk stress på senen. Tilstanden forekommer både blant idrettsutøvere og ikke-idrettsutøvere, og kan være til stede med eller uten en rift i akillessenen. Manglende fleksibilitet eller en stiv akillessene kan øke risikoen for slike skader.¹²

Patofysiologi og Endringer i Akillessenen

Kirurgiske analyser av affiserte sener viser ulike degenerative endringer, som inkluderer:

• Endring i fiberstruktur og -arrangement: Tendonfibrene kan bli uorganiserte og svekkede.

• Økning i glykosaminoglykaner: Dette er vannbindende molekyler som kan holde opptil 1 000 ganger sin egen vekt, noe som kan forklare hevelse i senen.³⁴

Den eksakte årsaken til tendinopati forblir uklar. Selv om Achilles tendinopati ofte forbindes med sportslige aktiviteter, opptrer tilstanden også ofte blant personer som ikke driver med sport. Overbelastning av senen er den største årsaken. Lett degenerasjon kan være til stede uten smerter, men smerten oppstår først når senen overbelastes. Tilstanden er vanligvis ikke forårsaket av traumer.⁵⁶

Terminologi

Den nåværende anbefalte betegnelsen for denne pasientgruppen er tendinopati. Dette er i tråd med de oppdaterte konseptene som forklarer seneproblematikk, blant annet gjennom Tendon Continuum-modellen utviklet av Cook og Purdum.⁷

Tendon Continuum-modellen

Modellen beskriver tre stadier av tendinopati, basert på graden av disorganisering og endringer i senen:

1. Reaktiv tendinopati: Tidlig respons på økt belastning, som resulterer i reversibel celleproliferasjon og midlertidig hevelse.

2. Tendon dysrepair: Mer avanserte endringer der det oppstår økt uorganisering av senefibrene, men tilstanden er fortsatt delvis reversibel.

3. Degenerativ tendinopati: Langvarige endringer med irreversibel degenerasjon av senestruktur, inkludert apoptose (celledød), karsirkulasjon og fettinfiltrasjon.

Dynamikk i Modellen

Senens tilstand kan bevege seg både opp og ned i denne modellen avhengig av belastningen som påføres eller reduseres, spesielt i de tidlige stadiene av tendinopati. Denne fleksibiliteten i modellen understreker viktigheten av individuell tilpasning av behandling og belastningsstyring.

Lokalisering av Achilles Tendinopati

Achilles tendinopati kan deles inn i to hovedtyper basert på lokalisering:

1. Innsersjonell tendinopati: Oppstår ved overgangen mellom Achilles-senen og calcaneus-beinet (mindre enn 2 cm fra festet).

2. Midtparti tendinopati: Lokaliseres i senens kropp, mer enn 2 cm fra senefestet.²

Klinisk Relevant Anatomi

Achilles-senen

Achilles-senen er den største og sterkeste senen i menneskekroppen. Den har en enorm kapasitet til å tåle høye strekkrefter og stammer fra en distal sammensmelting av gastrocnemius og soleus-musklene, med innsetting nederst på calcaneus.

Struktur og Sammensetning

Achilles-senens struktur er nøkkelen til dens styrke og funksjonalitet:

• Cellulær komponent: Består av tenocytter og tenoblaster som syntetiserer alle komponentene i den ekstracellulære matrisen.

• Ekstracellulær matrise: Inneholder bunter av type I-kollagen og elastin, der type I-kollagen er ansvarlig for senens styrke.

• Grunnsubstans: Ligger mellom kollagenfibrene og består av proteoglykaner og glykosaminoglykaner, som gir struktur og elastisitet.

Paratenon

Achilles-senen er omgitt av paratenon, som fungerer som et elastisk hylster rundt senen. Dette muliggjør fri bevegelse mellom senen og omkringliggende vev.

• Paratenon består av løs bindevev og finnes rundt ekstraartikulære sener uten synovialhylse, som Achilles-senen.

• Den sørger for blodforsyning fra nærliggende blodårer på flere nivåer.⁹¹⁰

Blodforsyning

Blodtilførselen gjennom hele lengden av Achilles-senen er generelt dårlig, noe som forklares av et lavt antall blodårer per tverrsnittsområde.

• Området 4–6 cm over calcaneus har spesielt dårlig vaskularitet, noe som kan forklare den langsomme tilhelingsraten etter traumer.¹¹¹²

Den begrensede blodtilførselen utgjør en utfordring ved skader og bidrar til tendinopatiens kroniske karakter.

Etiologi for Achilles Tendinopati

Reaktiv Tendinopati

Den første fasen i tendonsykdomskontinuumet er reaktiv tendinopati, som er en ikke-inflammatorisk proliferativ respons i cellematrisen som følge av kompressiv eller tensil overbelastning.

• Systematisk overbelastning av Achilles-senen utover dens fysiologiske grense under fysisk aktivitet kan føre til mikrotraumer.

• Gjentatte mikrotraumer, kombinert med ikke-uniform spenning mellom gastrocnemius og soleus, skaper friksjonskrefter mellom fibrene og unormal belastningskonsentrasjon i senen.

  
  

  Dette kan resultere i:

  • Betennelse i seneskjeden

  • Degenerasjon av senevevet

  • Eller en kombinasjon av begge deler.

Uten tilstrekkelig tid til restitusjon kan dette føre til utvikling av tendinopati.¹³

Andre Risikofaktorer

Faktorer som kan bidra til kroniske overbelastningsskader og degenerasjon av sener inkluderer:

• Redusert arteriell blodstrøm

• Lokal hypoksi

• Nedsatt metabolsk aktivitet og ernæring

• Vedvarende inflammatorisk respons

Overpronasjon

En av de mest betydningsfulle malaligneringene er overpronasjon av foten, som ofte er assosiert med Achilles tendinopati.

• Overpronasjon kan føre til økt belastning på senen, noe som kan forsterke risikoen for skade.

Akutte og Kroniske Skader

1. Akutt tendinopati:

   • Oppstår ofte som følge av overbelastning, stump traume, eller akutt muskulær utmattelse.

   • Karakteriseres av en inflammatorisk reaksjon og ødemdannelse.

   • Feil eller manglende behandling kan føre til fibrindannelse og adhesjoner.

2. Kronisk tendinopati:

   • Hvis senen ikke avlastes i tide, kan reaktiv tendinopati utvikle seg til tendinøs reparasjon, hvor økt proteinproduksjon fører til kollagenseparasjon og uorganisering i cellematrisen.

   • Degenerativ tendinopati er siste fase i kontinuiteten og innebærer irreversible endringer med dårlig prognose.

   • Denne tilstanden er ofte ledsaget av peri-tendinøse adhesjoner, selv om dette ikke nødvendigvis betyr at de forårsaker hverandre.

Genetiske og Biologiske Risikofaktorer

• Alder, kroppsfett og midjemål:

  
  

  Eldre menn med høyere andel android fettmasse og midjemål over 83 cm har økt risiko for Achilles tendinopati.¹⁴¹⁵

• Genetisk disposisjon:

  
  

  Variasjoner i COL5A1-genet, som regulerer produksjonen av senens proteiner, er funnet å øke risikoen for tendinopati.¹⁶¹⁷

• Smertefølsomhet:

  
  

  Pasienter med kronisk Achilles tendinopati viser tegn på både perifer og sentral sensitisering for smerte.¹⁹²⁰

  
  

Nyere forskning

• Alder og kroppssammensetning:

  Eldre menn med høy andel android fettmasse og midjemål over 83 cm har økt risiko for Achilles tendinopati.¹⁴¹⁵

• Genetiske faktorer:

  Variasjoner i COL5A1-genet, som er ansvarlig for produksjon av senens proteiner, øker risikoen for tendinopati.¹⁶¹⁷

• Smerte-sensitisering:

  Kronisk Achilles tendinopati er forbundet med både perifer og sentral sensitisering for smerte.¹⁹²⁰

Implikasjoner for fysioterapi

Behandlingen av kronisk Achilles tendinopati bør inkludere strategier som tar hensyn til smerte-sensitisering og adressere både fysiske og nevrobiologiske faktorer for å oppnå optimal funksjonell bedring.

Altså:

Tendinopatier kan utvikles som et resultat av flere faktorer, inkludert overbelastning, dårlig sirkulasjon, manglende fleksibilitet, kjønn, samt endokrine eller metabolske faktorer. Disse faktorene forstyrrer senens struktur gjennom gjentatt belastning, ofte eksentrisk, som skaper mikrotraumer i vevet.

Prosessen:

• Gjentatt belastning: Forårsaker at kollagenfibre glir forbi hverandre, bryter kryssbindinger og fører til vevsdenaturering.

• Inflammasjon: Skader på vevet aktiverer inflammatoriske prosesser.

• Mikrotraumer: Akkumulerende mikrotraumer svekker kollagenets kryssbindinger, påvirker den ikke-kollagene matriksen og de vaskulære elementene i senen.

Disse prosessene forstyrrer senens biomekaniske integritet, noe som til slutt kan føre til tendinopati. Denne kroniske tilstanden er et resultat av svekket helingsevne og progresjon av degenerative forandringer i senen.⁶

Risikofaktorer

Det er flere kjente risikofaktorer knyttet til utviklingen av Achilles tendinopati. Noen av disse inkluderer:

• Fedme: Økt kroppsvekt belaster senen og kan øke risikoen for skade.

• Høyt blodtrykk: Forbundet med redusert sirkulasjon og senehelse.

• Rask økning i belastning: Plutselige endringer i aktivitetsnivå kan overstige senens tilpasningsevne.

• Type II diabetes: Påvirker senens struktur og helingsprosess.

• Langvarig bruk av steroider: Kan svekke senens integritet.

• Familiehistorie med tendinopati: Genetisk predisposisjon kan spille en rolle.

• Andre faktorer:

  • Feil tilpasset fottøy.

  • Aldersrelaterte endringer i senevevet.

Klinisk presentasjon

Morgensmerter er et nøkkelsymptom for Achilles tendinopati. Dette skyldes at senen må tåle full bevegelsesutslag og strekk straks etter oppvåkning. Symptomene er vanligvis lokalisert til senen og området rundt.

Andre symptomer:

• Hevelse og smerte: Mindre vanlige, men kan forekomme.

• Endringer i senens kontur: Senen kan bli tykkere i både antero-posterior (A-P) og medio-lateral (M-L) retning.²¹

• Ved tendinose:

  • Følsomme områder kombinert med intra-tendinøs hevelse som beveger seg med senen.

  • Økt eller redusert sensitivitet når trykk påføres.

  • Prediktiv verdi for tendinose i slike tilfeller.²²

Observasjoner ved affisert sene:

• Større diameter sammenlignet med frisk side.

• Høyere stivhet og lavere elastisitet i den affiserte senen.

Dette kliniske bildet hjelper med å skille tendinopati fra andre tilstander og veileder valg av behandling.

Differensialdiagnoser

For å skille Achilles tendinopati fra andre tilstander, bør følgende vurderes:

• Plantar fasciitt

• Stressfraktur i calcaneus

• Heel pad-syndrom: Dyp smerte i sentrum av hælen, ofte som følge av "bruises."

• Haglund-deformitet: Fremtredende calcaneus som kan forårsake bursitt mellom calcaneus og Achilles-senen.

• Sever’s sykdom: Irritasjon i vekstplaten bak på calcaneus, vanlig hos barn og ungdom i vekstspurter.

• Posterior ankelimpingement

• Medial tendinopati

• Retrocalcaneal bursitt

• Sural nevropati

• Lumbal radikulopati

• Artrose i ankelleddet

• Dyp venetrombose

• Delvis ruptur av Achilles-senen [21].

Undersøkelse

Subjektiv vurdering

En grundig sykehistorie gir ofte avgjørende ledetråder om skademekanisme og sykdomsforløp. Spørsmål bør avdekke:

• Smerte lokalisert 2–6 cm proksimalt for senefestet, gradvis debut.

• Smerter ved palpasjon, noe som er karakteristisk for Achilles tendinopati [23].

Objektiv undersøkelse

En helhetlig vurdering av underekstremiteten er avgjørende. Evalueringen inkluderer:

1. Observasjon

   • Vurder muskelatrofi, hevelse, asymmetri, leddansamling og erytem.

   • Muskelatrofi kan indikere varighet av tilstanden, ofte tilstede ved kroniske tilfeller.

   • Leddansamling er sjelden ved tendinopati og kan indikere intraartikulær patologi.

2. Bevegelsesutslag, styrke og fleksibilitet

   • Ofte redusert på den affiserte siden [24][22].

3. Palpasjon

   • Lokalisert ømhet tilsvarende smertene pasienten opplever under aktivitet [25].

   • Noduler og tykkelse i senen kan palperes.

4. Anatomiske deformiteter

   • For eksempel forfotdeformiteter, hælvarus, overdreven pes planus eller fotpronasjon.

5. Spesialtester

   • Arc-sign og Royal London Hospital-test:

     • Disse testene kan være nyttige for å bekrefte diagnosen.

     • (Referer til tilgjengelige videoer for demonstrasjon av tester.)

6. Funksjonelle tester

   • Hoppetester og hælløft-tester kan brukes for å vurdere pasientens funksjonsstatus og dokumentere funn over tid.

7. Målinger

   • Dorsalfleksjon i ankelen.

   • Subtalart bevegelsesutslag.

   • Plantarfleksjonsstyrke og utholdenhet.

   • Statisk buehøyde, forfotstilling og smerte ved palpasjon [23].

Bildeundersøkelser

Selv om bildediagnostikk vanligvis ikke er nødvendig for å diagnostisere Achilles tendinitt, kan det være nyttig for differensialdiagnose:

• Ultralyd: Førstevalg for å vurdere:

  • Senens bredde.

  • Endringer i vanninnhold.

  • Kollagenintegritet og eventuell bursitt.

• MR: Brukes dersom diagnosen er usikker eller symptomer er atypiske.

  • Viser økt signal i Achilles-senen [21].

• Avanserte teknologier:

  • Ultralydelastografi og ultra-høyfelt MR (MRI UHF):

    • Nyttige for å vurdere mekaniske, strukturelle og biomekaniske egenskaper i senen [29].

Ved å kombinere grundig klinisk evaluering og eventuelt bildediagnostikk kan en presis diagnose stilles, noe som er avgjørende for effektiv behandling.

Utfallsmål

Pasientrapporterte resultatmål

1. Generelle funksjonsmål for underekstremitet:

   • Eksempel: Lower Extremity Functional Scale (LEFS). Denne er ikke spesifikk for Achilles tendinopati, men gir en helhetlig vurdering av funksjon.

2. Spesifikke spørreskjemaer for Achilles tendinopati:

   • Eksempel: VISA-A (Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles). Måler smerte, stivhet og funksjon spesifikt relatert til Achilles tendinopati [21][30].

Funksjonsspesifikke måleverktøy

1. Hvor mye vekt pasienten kan bære på en plantarflektert fot før smerten oppstår.

2. Antall hælløft før smertedebut.

3. Antall hælnedganger før smertedebut.

4. Antall hælnedganger med spesifikk vekt i en ryggsekk før smerten oppstår.

5. Hvor langt pasienten kan gå eller løpe før smerten oppstår.

Anbefalte verktøy for klinikere

• Bruk av VISA-A for å evaluere smerte og stivhet.

• Bruk av enten Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) eller Lower Extremity Functional Scale (LEFS) for å vurdere aktivitet og deltakelse hos pasienter med Achilles tendinopati [23].

Fysioterapibehandling

Håndtering av tendinopati

• Pasientutdanning og rådgivning:

  • Forklar viktigheten av aktivitetsmodifikasjon.

  • Unngå fullstendig hvile for pasienter med ikke-akutt Achilles tendinopati.

  • Rådgiv om å fortsette med rekreasjonsaktivitet innenfor smertegrensen, parallelt med rehabilitering.

• Viktige elementer i pasientrådgivning:

1.   Fysioterapiteorier:

• Forklar rollen mekanisk belastning spiller i rehabilitering.

2.   Modifiserbare risikofaktorer:

• For eksempel kroppsmasseindeks (BMI) og valg av fottøy.

3.  Tidsramme for symptomforbedring:

• Informer pasienten om at bedring kan ta tid, men at rehabilitering er en langsiktig investering i funksjon.

Verktøy for beslutningsstøtte

• Achilles Tendinopathy Toolkit:

  • Et evidensbasert verktøy for klinisk beslutningstaking, utviklet for å støtte behandlingen av Achilles tendinopati.

Effektiv behandling krever en kombinasjon av pasientutdanning, individuelle mål og en gradvis tilnærming til belastning som respekterer smertegrensen.

Optimalisering av Biomekanikk

Full Biomekanisk Vurdering

Personer med Achilles tendinopati bør gjennomgå en omfattende biomekanisk vurdering. BC Physical Therapy Tendinopathy Task Force [31] antyder at:

• Det er begrenset klinisk evidens som støtter bruk av ortoser i akutt fase.

• Det er moderat klinisk evidens som støtter bruk av ortoser i kronisk fase.

Kliniske anbefalinger:

• I den akutte fasen: Overvei bruk av tape som en midlertidig løsning før vurdering av ortoser.

• I den kroniske fasen: Ortoser kan vurderes som et hjelpemiddel for å optimalisere belastningsfordeling.

Kontrollert Belastning av Sene

Viktigheten av Aktivitet

Aktiviteter som reduserer belastningen på senen bør oppmuntres, men fullstendig immobilisering bør unngås for å forhindre atrofi [32][5].

Anbefaling fra BC Physical Therapy Tendinopathy Task Force [31]:

• Det finnes omfattende klinisk evidens som støtter bruk av trening i kronisk fase, selv om presise parametere for optimal effektivitet er uklare.

• Ekkentrisk trening har særlig støtte, men nyere forskning viser også at tung langsom styrketrening (HSR) kan være like effektiv.

Effekten av Styrketrening

• Styrketrening knyttet til funksjonelle oppgaver reduserer ikke bare smerten i senen, men forbedrer også eksitatorisk og inhibitorisk muskelkontroll, noe som kan påvirke senebelastning positivt [33].

• Ekkentrisk trening har vært en populær og effektiv metode de siste ti årene og regnes som den viktigste ikke-kirurgiske behandlingen for Achilles tendinopati [34].

Mangfoldige Treningsregimer

• Det er begrenset evidens som støtter at ekkentrisk trening alene er den mest effektive metoden.

• Nylige systematiske gjennomganger antyder at godt gjennomførte studier på ulike belastningsprogrammer mangler [34].

• Nyere tilnærminger som isolert konsentrisk trening, tung langsom styrketrening (HSR) og kombinasjon av ekkentrisk-konsentrisk trening har blitt foreslått, men har foreløpig ikke solid vitenskapelig støtte [35].

Mål for Behandling av Tendinopati

Hovedmålet er å forbedre senens energilagringskapasitet. Dette innebærer å øke senens og de tilhørende musklers evne til å håndtere belastning og fungere som en "fjær" som lagrer og frigjør energi.

Tre Nøkkeløvelser

1. Isometrisk Belastning: Øker stabiliteten i senen og reduserer smerte.

2. Isotonisk Belastning: Bygger styrke gjennom kontrollerte bevegelser.

3. Energilagringsbelastning: Etterligner funksjonelle aktiviteter som krever lagring og frigjøring av energi i senen [36].

For detaljerte øvelsesprogrammer og veiledning anbefales bruk av Achilles Tendinopathy Toolkit: Section D - Exercise Programs.

Fase 1: Isometrisk Belastning – Achilles-senehold

Endring i Behandling av Achilles Tendinopati

Behandling av Achilles tendinopati har gjennomgått betydelige endringer de siste årene. En av de viktigste utviklingene er innføringen av isometrisk belastning som en sentral del av behandlingen. Isometrisk belastning har vist seg å ha smertelindrende effekter på sener samtidig som den opprettholder en viss grunnleggende styrke.

Utførelse av Isometriske Øvelser

Tilpasset symptomer og irritabilitet:

• Ved høyt irritabel (reaktiv) Achilles-tendinopati anbefales dobbelbeins isometriske hold, ofte med kortere varighet og færre repetisjoner.

• Ved mindre irritable tilstander kan enbeins hold vurderes for å øke belastningen.

Plassering av isometrisk hold:

• Midt i bevegelsesbanen: Halvveis opp på tærne.

• Ytterpunktet av bevegelsesbanen: Fullt opp på tærne.

Fordeler med Isometrisk Belastning

• Smertelindring: Reduserer umiddelbar smerte ved å redusere tendens til smerteoverføring i senen.

• Bevarer styrke: Opprettholder grunnleggende styrke uten å påføre ytterligere irritasjon.

• Fleksibilitet i tilpasning: Kan enkelt modifiseres basert på pasientens symptomer og rehabiliteringsstadium.

Denne tilnærmingen gir en effektiv start på behandlingen og legger grunnlaget for progresjon til mer belastende og funksjonelle øvelser i senere faser av rehabiliteringen [37].

Fase 2: Isotonisk Belastning – Tåhev

Når starter man med isotonisk belastning?

Isotoniske øvelser kan startes når både smerteinte

nsiteten og senens irritabilitet har avtatt. Det finnes ingen absolutte regler for når en pasient bør starte isotonisk belastning som en del av rehabilitering for Achilles-tendinopati. Generelle anbefalinger inkluderer:

• Smertereduksjon: Pasienten bør ha mindre enn 5/10 smerte på Numerisk Rangskala (NRS) eller tolererbar smerte under gjentatte tåhev på ett ben.

• Redusert stivhet: Morgenstivhet i senen må være betydelig redusert.

Formål med Isotonisk Trening

Det primære målet er å utvikle styrke i både Achilles-senen og omkringliggende muskulatur, særlig i soleus og gastrocnemius. Å legge til tunge belastninger er avgjørende, da gjentatt lav belastning som ved gange eller løping ikke gir tilstrekkelig adaptasjon i senematriksen eller øker arbeidskapasiteten til muskel-sene-enheten.

Utførelse av Øvelser

Sittende tåhev:

• Start med gradvis økende belastning.

• Utfør hver repetisjon over 3–6 sekunder for å oppnå tilstrekkelig spenningsutvikling i senen.

Stående tåhev:

• Utføres i midtre del av muskelens bevegelsesbane for å unngå kompresjonsbelastning på senen.

• Tunge, langsomme repetisjoner (Heavy Slow Resistance – HSR) i midtre bevegelsesbane minimerer irritasjon som kan oppstå ved kompresjon:

  • Ved endrange plantar fleksjon (tærne fullt utstrukket).

  • Ved dorsalfleksjon (hælen senket under nivået av en trapp).

Fordeler med Isotonisk Belastning

• Styrker senen: Øker senematriksens evne til å håndtere belastning.

• Forbedrer muskelstyrke: Spesielt i soleus og gastrocnemius.

• Reduserer smerte: Bidrar til adaptasjon som kan dempe smerte over tid.

• Forbereder på funksjonelle bevegelser: Øker arbeidskapasiteten til muskel-sene-enheten.

Denne fasen danner et kritisk trinn i rehabiliteringen, og progresjonen bør tilpasses basert på pasientens smerte, toleranse og funksjonsnivå [38][39].

Fase 3: Energilagring – Plyometriske Øvelser

Viktighet av Plyometriske Øvelser

Den siste og avgjørende fasen i rehabiliteringen for Achilles-tendinopati innebærer energilagringsøvelser. Disse øvelsene fokuserer på å gjenopprette senens evne til å absorbere og frigjøre energi gjennom stretch-shortening-syklusen. Dette er mekanismen som aktiveres når en person lander etter et hopp og deretter skyver av med tærne.

Når kan disse øvelsene startes?

Plyometriske øvelser kan initieres når følgende kriterier er oppfylt:

• Minimal morgenstivhet: Pasienten rapporterer minimal eller merkbart redusert stivhet i Achilles-senen ved oppvåkning.

• Fremgang med isotoniske øvelser: Pasienten har vist god progresjon med tåhevøvelser og tung, langsom motstandstrening.

• Lite ømhet: Kun mild ømhet ved palpasjon av senen.

• Løpetoleranse: Pasienten kan utføre lett jogging uten oppblussing av symptomer eller økt irritabilitet i senen.

Formål med Plyometriske Øvelser

Plyometriske øvelser:

• Forbedrer senens elastiske egenskaper.

• Øker kraftproduksjonen ved rask overgang mellom eksentrisk og konsentrisk muskelarbeid.

• Forbereder senen og musklene for sportslige aktiviteter som krever eksplosivitet og hurtige bevegelser.

Eksempler på Øvelser

1. Hopp med begge ben:

   • Utfør repeterende hopp med fokus på jevnt avtrykk og kontrollert landing.

2. Hopp med ett ben:

   • Start med korte avstander og progressér til lengre hopp etter hvert som styrken forbedres.

3. Steg-hopp med ett ben:

   • Utfør eksplosive steg-hopp, og vektlegg kraftig avsett.

4. Hoppelek med motstandsbånd:

   • Bruk et aktivt bånd for å gi motstand under hoppebevegelsen. Dette utfordrer stabilitet og senens evne til å håndtere belastning.

Progresjon og Justering

• Økning i belastning: Varigheten under spenning kan gradvis økes i løpet av tung motstandstrening for å fremme senetilpasning.

• Hastighetstrening: Økt fart i utførelsen av plyometriske øvelser kan bidra til å forbedre eksplosivitet og forberede senen på sportslige aktiviteter som krever høy belastning i stretch-shortening-syklusen.

Denne fasen er avgjørende for å sikre at pasienten kan returnere trygt til høyintensive aktiviteter og idrett [40].

Tilleggsbehandlinger (Adjunktive Terapier)

I tillegg til tilnærminger som optimaliserer biomekanikk og inkluderer treningsprogrammer, kan tilleggsbehandlinger benyttes som støtte. Disse terapiene er hovedsakelig ment for symptomlindring, og ikke for å løse eller forebygge selve skaden.

Manuell Terapi

Manuell terapi kan brukes i både akutte og kroniske stadier av Achilles-tendinopati, men med ulike hensikter og begrensninger:

• Akutt stadium:

  • Det finnes ingen omfattende klinisk evidens, men ekspertkonsensus antyder at leddmanipulasjoner kan være nyttige dersom undersøkelsen avdekker leddrestriksjoner.

  • For eksempel kan mobilisering av ankelleddet forbedre dorsalfleksjon i talocrural-leddet eller korrigere varus- og valgusbegrensninger i subtalar-leddet.

• Kronisk stadium:

  • Det er noe klinisk evidens og en sterkere ekspertkonsensus som støtter bruk av leddmanipulasjoner ved kronisk tendinopati hvis leddrestriksjoner identifiseres.

  • Evaluering av hofte, kne, fot og ankel bør inkluderes for å avdekke leddysfunksjon som kan bidra til smertene.

Tverrfriksjonsmassasje

• Effekten av dyp tverrfriksjonsmassasje er ikke vitenskapelig bevist og gir generelt begrensede resultater.

• I kronisk stadium finnes det noe klinisk evidens som støtter bruk av mykvevsteknikker som friksjonsmassasje.

• Friksjonsmassasje kan vurderes som en del av behandlingen etter en nøye evaluering, men bør sees som et tillegg til en helhetlig behandlingsplan.

Viktige Forbehold

• Manuell terapi og mykvevsteknikker er mest effektive når de brukes etter en grundig undersøkelse som identifiserer spesifikke biomekaniske begrensninger.

• Slike terapier er ikke en erstatning for strukturert rehabilitering, men de kan bidra til å redusere smerte og forbedre bevegelsesomfanget hos enkelte pasienter.

Disse tilnærmingene kan kombineres med andre behandlingsstrategier for å forbedre pasientens totale funksjon og livskvalitet [31][41][42][43].

Elektrobehandling og Tilhørende Modaliteter

Ekstrakorporeal Sjokkbølgeterapi (ESWT)

Det finnes motstridende evidens for bruk av ESWT i kronisk fase av Achilles-tendinopati. Utfallet ser ut til å være mer avhengig av doseringen av sjokkbølgeenergi (EFD - energy flux density = mJ/mm²) enn typen sjokkbølgegenerering (fokusert vs radial ESWT). Bruk av bedøvelse i protokoller med høy energi kan redusere effektiviteten av ESWT.

Anbefalinger for ESWT:

• Lavenergiprotokoller uten bedøvelse anbefales, da disse er mer praktiske, tolererbare og kostnadseffektive med tilsvarende resultater.

• Parametere for lavenergi ESWT:

  • EFD: 0,18–0,3 mJ/mm² (2-4 Bars)

  • Antall sjokk: 2000–3000

  • Frekvens: 15–30 Hz

  • Antall økter: 3–5, med ukentlige intervaller

Ultralyd og Laveffektlaserterapi (LLLT)

Det finnes ingen klinisk evidens som støtter bruk av ultralyd eller LLLT i behandling av Achilles-tendinopati.

Iontoforese

En liten mengde evidens støtter bruk av iontoforese med dexametason i den akutte fasen, men ikke i den kroniske fasen. Denne modaliteten er fortsatt under utprøving.

Anbefalinger for iontoforese i akutt fase:

• Dexametason (vannbasert): 0,4 %

• Dose: 80 mA-min

• Antall økter: 6 økter over 3 uker

• Kombineres med konsentrisk-eksentrisk trening hvis treningsbelastningen tolereres.

Teiping

• Antipronasjonsteiping: Støttes av ekspertuttalelser, men ikke av klinisk evidens. Kan vurderes som en midlertidig løsning, spesielt i den akutte fasen.

• Rigid teiping: Kan brukes for å redusere belastning på Achilles-senen og/eller endre fotens holdning.

• Elastisk teiping: Bør ikke brukes for å redusere smerte eller forbedre funksjonell ytelse ved Achilles-tendinopati.

Nattskinner

• Akutt fase: Ekspertuttalelser støtter bruk av nattskinner og ortoser.

• Kronisk fase: Det finnes moderat evidens mot bruk av nattskinner i kronisk fase.

• Kan vurderes i den akutte fasen, men bør unngås i kronisk fase og kombineres med øvelser.

Dry Needling

Dry needling kombinert med injeksjon (ultralydveiledet) og eksentrisk trening kan vurderes for pasienter med symptomer som har vart i mer enn tre måneder og økt senetykkelse. Denne tilnærmingen kan bidra til å redusere smerte og forbedre funksjonell kapasitet.

Medisinsk Behandling

Medikamentell Behandling

Betennelse er en nødvendig del av kroppens reparasjonsprosess i skadet vev. Bruk av visse medisiner, som kortikosteroider og kinoloner, kan hemme betennelsen, og dermed også forsinke eller forstyrre reparasjonsprosessen. Selv hos pasienter som ikke bruker disse medisinene, kan tendinopati oppstå som følge av en forstyrret reparasjonsprosess. Dette understreker betydningen av balansert og riktig behandling i håndteringen av slike tilstander. [44]

Kortikosteroidinjeksjoner (CSI)

Kortikosteroidinjeksjoner kan gi kortsiktige smertelindrende effekter, men har vist seg å ha ingen eller negative effekter på lengre sikt.

Fordeler:

• Kortvarig forbedring i smerte ved gange.

• Reduksjon i tendontykkelse, målt ved ultralyd.

Begrensninger og kontraindikasjoner:

• Intratendinøs injeksjon er kontraindisert på grunn av katabolske effekter som kan svekke senestrukturen.

• Peritendinøse injeksjoner har færre bivirkninger og kan vurderes som et tilleggsalternativ til et veloverveid behandlingsprogram.

Klinisk bruk:

Kortikosteroidinjeksjoner kan være mest nyttige for å lindre smerte i en periode der pasienten gjennomfører et strukturert treningsprogram. Langsiktige forbedringer er imidlertid begrenset. [45]

Skleroterapi

Skleroterapi fokuserer på å behandle neovaskularisering, som kan være en bidragsyter til smerte i senen. En vaskulær sklerosant, som Polidokanol (et nitrogenfritt stoff med skleroserende og anestetisk effekt), injiseres i områder med neovaskularisering foran senen.

Resultater fra studier:

• Etter en korttidsoppfølging (6 måneder) rapporterte majoriteten av pasientene smertefrihet etter i gjennomsnitt to behandlinger.

• Ved 2-års oppfølging forble pasientene smertefrie, og neovaskularisering var ikke påvist ultrasonografisk.

• Reduksjon i tendontykkelse og en tilnærmet normal struktur av senen ble observert.

Rehabilitering etter skleroterapi:

• 1–3 dager: Full hvile.

• Etter 2 uker: Gradvis økning i belastning, inkludert hopping, raske løp og tung styrketrening.

• Det anbefales at maksimalbelastning unngås i de første ukene.

Klinisk rolle:

Skleroterapi kan være et alternativ for pasienter som ikke responderer på eksentrisk trening. Dette antyder en potensiell rolle i behandlingen av kronisk tendinopati. [45]

Platelet-Rich Plasma (PRP) Injeksjoner

Forskning viser at injeksjoner av Platelet-Rich Plasma (PRP) over en periode på tre måneder hos personer med kronisk akillestendinopati ikke har noen signifikant positiv effekt sammenlignet med placebo (saltvann). Den eneste observerte forskjellen mellom PRP og placebo var en økning i senetykkelse, noe som antyder at PRP kan bidra til økt tykkelse på senen sammenlignet med saltvannsinjeksjoner. Denne økningen i tykkelse kan være av interesse, men har begrenset klinisk relevans uten andre positive effekter på symptomer eller funksjon. [45]

Minimalt Invasive Prosedyrer

Minimalt invasive prosedyrer har vist seg effektive i behandlingen av inserasjonell akillestendinopati, en vanlig og kronisk muskuloskeletal tilstand preget av smerte ved akillessenen. En nyere studie fremhever den perkutane Zadek osteotomi (ZO) som en nøkkelhullsteknikk som kan gi betydelig smertelindring.

Fordeler med ZO:

• Reduserer smerte innen seks uker, sammenlignet med 23 uker for tradisjonell åpen kirurgi.

• Kortere rehabiliteringsperiode:

  • 0–2 uker: Beskyttelse av foten med skinne eller walker-boot.

  • 2–6 uker: Gradvis vektbæring med avtakbar walker-boot.

  • Fysioterapi starter to uker etter operasjonen.

  • Pasienter kan bruke vanlige sko seks uker etter inngrepet.

• Prosedyren er spesielt nyttig for idrettsutøvere som utfører kraftige frasparkbevegelser, som basketball- og fotballspillere. [46]

Operativ Kirurgi

Hovedmålet med kirurgisk behandling av akillestendinopati er å stimulere en kjemisk mediert respons i senen ved å irritere vevet. Dette kan oppnås gjennom ulike kirurgiske tilnærminger, inkludert:

1. Enkle prosedyrer: Minimal intervensjon for å skape en lokal reaksjon.

2. Perkutan tenotomi: En nålebasert teknikk for å frigjøre eller irritere senen.

3. Åpen kirurgi: Brukes for mer alvorlige tilfeller og innebærer fjerning av skadet senemateriale.

Effektivitet:

• 75 % av pasientene som gjennomgikk tenotomi rapporterte positive resultater etter 18 måneder.

• Åpen kirurgi har vist bedre resultater i tilfeller der senen ikke har fokale lesjoner, noe som antyder at teknikken kan være mer passende for diffust degenerativt senevev.

Selv om kirurgiske inngrep kan gi gode resultater, bør de vurderes som en siste utvei etter mislykket konservativ behandling. [45]

Konklusjon

Valget av behandling, enten det er PRP, minimalt invasive prosedyrer eller kirurgi, avhenger av pasientens symptomer, aktivitetsnivå og respons på konservative tiltak. Fysioterapeutisk rehabilitering er en integrert del av enhver behandlingsplan for å sikre optimal funksjon og redusere risikoen for tilbakefall.

Kilder:

1.     Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot & Ankle. 1992 Oct;13(8):482-7.

2.     Radiopaedia. Achilles Tendinopathy. Available from: https://radiopaedia.org/articles/achilles-tendinopathy (accessed 10.6.2022).

3.     Schubert TE, Weidler C, Lerch K, Hofstädter F, Straub RH. Achilles tendinosis is associated with sprouting of substance P positive nerve fibres. Annals of the Rheumatic Diseases. 2005 Jul 1;64(7):1083-6.

4.     Verywell Health. The Health Benefits of Glycosaminoglycans. Available from: https://www.verywellhealth.com/glycosaminoglycans-5092414 (accessed 11.6.2022).

5.     Wilson JJ, Best TM. Common overuse tendon problems: a review and recommendations for treatment. American Family Physician. 2005 Sep 1;72(5):811-8.

6.     Paavola M, Kannus P, Järvinen TA, Khan K, Józsa L, Järvinen M. Achilles tendinopathy. JBJS. 2002 Nov 1;84(11):2062-76.

7.     Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2009 Jun 1;43(6):409-16.

8.     Van der A, Van de Walle L. Het excentrisch trainen van de kuitspieren.

9.     Radiopaedia. Paratenon. Available from: https://radiopaedia.org/articles/paratenon (accessed 10.6.2022).

10.  Kiewiet NJ, Holthusen SM, Bohay DR, Anderson JG. Gastrocnemius recession for chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Foot & Ankle International. 2013 Apr;34(4):481-5.

11.  Ahmed IM, Lagopoulos M, McConnell P, Soames RW, Sefton GK. Blood supply of the Achilles tendon. Journal of Orthopaedic Research. 1998 Sep;16(5):591-6.

12.  Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal tendon. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 1989 Jan;71(1):100-1.

13.  Young JS, Maffulli N. Etiology and epidemiology of Achilles tendon problems. The Achilles Tendon. 2007 Sep 15:39-49.

14.  Gaida JE, Alfredson H, Kiss ZS, Bass SL, Cook JL. Asymptomatic Achilles tendon pathology is associated with a central fat distribution in men and a peripheral fat distribution in women: a cross-sectional study of 298 individuals. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010 Dec;11(1):1-9.

15.  Gaida JE, Ashe MC, Bass SL, Cook JL. Is adiposity an under‐recognized risk factor for tendinopathy? Arthritis Care & Research. 2009 Jun 15;61(6):840-9.

16.  Mokone GG, Schwellnus MP, Noakes TD, Collins M. The COL5A1 gene and Achilles tendon pathology. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2006 Feb;16(1):19-26.

17.  September AV, Cook J, Handley CJ, van der Merwe L, Schwellnus MP, Collins M. Variants within the COL5A1 gene are associated with Achilles tendinopathy in two populations. British Journal of Sports Medicine. 2009 May 1;43(5):357-65.

18.  Abate M, Schiavone C, Salini V, Andia I. Occurrence of tendon pathologies in metabolic disorders. Rheumatology. 2013 Apr 1;52(4):599-608.

19.  Ames PR, Longo UG, Denaro V, Maffulli N. Achilles tendon problems: not just an orthopaedic issue. Disability and Rehabilitation. 2008 Jan 1;30(20-22):1646-50.

20.  Eckenrode BJ, Kietrys DM, Stackhouse SK. Pain sensitivity in chronic Achilles Tendinopathy. International Journal of Sports Physical Therapy. 2019 Dec;14(6):945.

21.  Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Manual Therapy. 2002 Aug 1;7(3):121-30.

22.  Luscombe KL. Achilles tendinopathy. Trauma. 2003;215-225.

23.  Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T, Houck J, Matheson JW, McDonough CM, et al. Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: Midportion Achilles tendinopathy revision 2018. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 May;48(5):A1-38.

24.  Hammer WI, editor. Functional Soft-Tissue Examination and Treatment by Manual Methods. Jones & Bartlett Learning; 2007.

25.  Shibuya N, Thorud JC, Agarwal MR, Jupiter DC. Is calcaneal inclination higher in patients with insertional Achilles tendinosis? The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2012 Nov 1;51(6):757-61.

26.  Royal London Hospital Test (CR). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=nM3yu_TR4H8&t=2s.

27.  CRTechnologies. Arc Sign Achilles. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=zhP0CAsQr7U&t=24s.

28.  Fouré A. New imaging methods for non-invasive assessment of mechanical, structural, and biochemical properties of human Achilles tendon: A mini review. Frontiers in Physiology. 2016 Jul 27;7:324.

29.  Robinson JM, Cook JL, Purdam C, et al. The VISA-A questionnaire: A valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2001 Oct 1;35(5):335-41.

30.  BC Physical Therapy Tendinopathy Task Force. Achilles Tendinopathy Toolkit. UBC Department of Physical Therapy. 2012.

31.  Scott A, Huisman E, Khan K. Conservative treatment of chronic Achilles tendinopathy. CMAJ. 2011 Jul 12;183(10):1159-65.

32.  Rio E, Kidgell D, Moseley GL, et al. Tendon neuroplastic training: Changing the way we think about tendon rehabilitation. British Journal of Sports Medicine. 2016 Feb 1;50(4):209-15.

33.  Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes. Sports Medicine. 2013 Apr 1;43(4):267-86.

34.  Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. 2015 Jul;43(7):1704-11.

35.  Cook JL, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. British Journal of Sports Medicine. 2014 Apr 1;48(7):506-9.

36.  Single leg heel raise isometric hold. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=7Udb4E3Uks8.

37.  Soleus calf raises-seated. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=C_UwdAuD7ZY.

38.  Single leg heel raise isometric hold. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qW2XAz8hYf0&feature=emb_logo.

39.  Achilles Tendonitis Rehab Phase 3. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=t9IwvBjQA8I.

40.  Stasinopoulos D, Stasinopoulos I. Comparison of effects of exercise programme, pulsed ultrasound, and transverse friction in the treatment of chronic patellar tendinopathy. Clinical Rehabilitation. 2004 Jun;18(4):347-52.

41.  Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep friction massage to treat tendinopathy: A systematic review. Journal of Sport Rehabilitation. 2012 Nov 1;21(4):343-53.

42.  Alfredson H, Cook J. A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: New treatment options. British Journal of Sports Medicine. 2007;41(4):211-216.

43.  Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. Current clinical concepts: Conservative management of Achilles tendinopathy. Journal of Athletic Training. 2020 May;55(5):438-47.