Acetabulumfraktur

Acetabulum er en stor, koppformet fordypning på den anterolaterale siden av bekkenet. Denne strukturen artikulerer med lårbenshodet (femurhode) og danner hofteleddet, som er essensielt for stabilitet og bevegelse i underekstremitetene.

Acetabulære frakturer representerer en type bekkenfraktur som kan involvere flere komponenter av bekkenet, inkludert ilium, ischium eller pubis, avhengig av bruddets konfigurasjon[1]. Disse frakturene oppstår ofte som følge av høyenergitraumer, som bilulykker eller fall fra høyde, men kan også ses hos eldre personer med redusert benmasse etter lavenergitraumer.

Etiologi

Acetabulumfrakturer oppstår som følge av ulike skademekanismer, som ofte kan deles inn i høyenergitraumer og lavenergitraumer, avhengig av pasientens alder og beinhelse.

Mulige skademekanismer

Høyenergitraumer

Disse er den vanligste årsaken til acetabulumfrakturer hos yngre, ellers friske individer, og oppstår ofte ved betydelig kraftpåvirkning.

Aksial belastning på femur: Kraften overføres gjennom lårbenet til acetabulum, noe som fører til brudd.
- Typiske hendelser:
  - Fall fra høyde.
  - Bilulykker med direkte støt mot hofteleddet.
  - Knusningsskader i bekkenområdet.

Lavenergitraumer med unormalt bein

Eldre individer og personer med svekket benstruktur kan pådra seg acetabulumfrakturer fra mindre belastninger.

Insuffisiensfrakturer: Skader som oppstår på grunn av redusert benstyrke, vanligvis på grunn av underliggende tilstander som:
- Osteoporose: Gjør beinet mer sårbart og kan føre til fraktur fra en enkel lavenergihendelse, som et mindre fall[2].

Klinisk betydning

Forståelsen av de underliggende skademekanismene er avgjørende for korrekt diagnostikk og behandling. Høyenergitraumer krever ofte omfattende undersøkelser for å identifisere flere skader, mens lavenergifrakturer kan indikere behovet for behandling av underliggende benskjørhet.

Epidemiologi

Acetabulumfrakturer er relativt sjeldne, med en rapportert insidens på omtrent 3 per 100 000 personer per år[1]. Disse frakturene forekommer i ulike aldersgrupper, men det er klare forskjeller i demografi, årsak og prognose avhengig av pasientens alder.

Demografiske kjennetegn

Eldre pasienter (> 70 år):
- Flertallet av tilfellene ses hos eldre pasienter, spesielt menn.
- Frakturene er ofte resultatet av lavenergitraumer, som et enkelt fall.
- Denne gruppen har en betydelig høyere risiko for komplikasjoner og død.
Yngre pasienter (≤ 70 år):
- Frakturer i denne aldersgruppen er mindre vanlige og skyldes som regel høyenergitraumer, som bilulykker eller fall fra høyde.

Mortalitet

Prognosen etter acetabulumfrakturer varierer betydelig med alder:

Eldre pasienter (> 70 år):
- 30-dagers mortalitet: 8 %.
- Ettårs mortalitet: 24 %.
Yngre pasienter (≤ 70 år):
- 30-dagers mortalitet: 0,2 %.
- Ettårs mortalitet: 2 %[3].

Den høye dødeligheten blant eldre pasienter understreker behovet for tidlig diagnostikk og målrettet behandling, inkludert vurdering og behandling av underliggende benskjørhet. Hos yngre pasienter er tidlig intervensjon avgjørende for å forhindre langvarige funksjonsbegrensninger.

Frakturmønstre for acetabulum

Acetabulumfrakturer kan oppstå i ulike mønstre avhengig av skadeomfanget og hvilke anatomiske strukturer som er involvert. Den mest aksepterte klassifikasjonen av disse frakturene er Judet-Letournel-klassifikasjonen, som beskriver flere spesifikke frakturtyper. Fem av disse utgjør omtrent 90 %

av alle acetabulumfrakturer[4].

Vanlige frakturmønstre

Both column (dobbel kolonne)
- Frakturen involverer både fremre og bakre kolonne og strekker seg gjennom obturaturringen.
- Karakteristisk trekk:
  - Spur sign: Indikerer dislokasjon av frakturen som involverer isjiasstøtten.
  - Når dette er til stede, kan acetabulum ikke lenger bære vekten av overkroppen.
Transversfraktur
- Involverer både fremre og bakre kolonne.
- Radiografisk funn: Avbrudd i både iliopektineale og ilioischiale linjer i bekkenet.
T-formet fraktur
- Ligner på transversfrakturen, men strekker seg videre inferiørt inn i obturaturringen.
- Forskjell fra both column-fraktur:
  - T-formede frakturer involverer ikke iliacavingen.
Transversfraktur med bakre vegg
- En transversfraktur kombinert med komminut fraktur av den bakre veggen.
- Ofte mer kompleks og krever presis diagnostikk og behandling.
Isolert bakre vegg-fraktur
- En av de vanligste acetabulumfrakturene, med en forekomst på 27 %.
- Karakteristisk trekk:
  - Komminut fraktur i bakre vegg.
  - Radiografiske funn: Den iliopektineale linjen forblir intakt, men den ilioischiale linjen kan være avbrutt[4][5][6].

Korrekt klassifisering av acetabulumfrakturer er avgjørende for å planlegge behandling, da ulike frakturmønstre krever spesifikke tilnærminger. For eksempel:

Both column-frakturer er ofte assosiert med betydelig instabilitet og krever kirurgisk stabilisering.
Isolerte bakre vegg-frakturer kan ofte håndteres mer konservativt, avhengig av skadeomfanget og pasientens funksjonskrav.

Diagnostikk av acetabulumfrakturer

Diagnostikk av acetabulumfrakturer har blitt betydelig forbedret gjennom moderne bildediagnostiske metoder, spesielt ved bruk av CT-skanning. Kombinasjonen av radiografi og CT gir en detaljert forståelse av frakturens omfang og konfigurasjon.

Radiografi

Oversikt over fundamentale landemerker:
- Radiografi gir en klar visning av acetabulums grunnleggende strukturer, inkludert linjer og kolonner som kan indikere frakturkonfigurasjon.
- Standardprojeksjoner:
  - Anteroposterior (AP).
  - Oblique projeksjoner som Judet views for å identifisere spesifikke frakturtyper.

CT-skanning

CT har revolusjonert diagnosen av acetabulumfrakturer og gir betydelige fordeler sammenlignet med tradisjonell radiografi:

Presis avgrensning av frakturer:
- Detaljert kartlegging av frakturkonfigurasjonen, inkludert komplekse og komminutte skader.
Vurdering av leddbruddoverflaten:
- Muliggjør identifikasjon av eventuelle intraartikulære brudd og deres innvirkning på hofteleddet.
3D-rekonstruksjon:
- Gir en fullstendig tredimensjonal visning av acetabulum.
- Forenkler visualisering av frakturens beliggenhet, utbredelse og assosierte skader.
Vurdering av tilleggsfrakturer:
- Oppdager relaterte skader på nærliggende strukturer, som bekken eller hofteledd[1][8].

En nøyaktig diagnostisk vurdering er avgjørende for å velge riktig behandlingsstrategi:

Radiografi gir en grunnleggende forståelse av frakturen.
CT, spesielt med 3D-rekonstruksjon, gir kritisk informasjon for kirurgisk planlegging og vurdering av mulige komplikasjoner som leddinstabilitet eller artrose.

Medisinsk behandling av acetabulumfrakturer

Behandlingen av acetabulumfrakturer avhenger av flere faktorer, inkludert pasientens tilstand, alder og bruddets egenskaper. Uavhengig av tilnærmingen – operativ eller ikke-operativ – følges behandlingen vanligvis av en periode med avlastning (ingen vektbæring) på den affiserte siden. Regelmessig radiografisk oppfølging er nødvendig for å overvåke helingen[1].

Operativ vs. ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling

Indikert i situasjoner der bruddet er minimalt dislokert eller stabilt.

Typiske kriterier for ikke-operativ behandling:
- Fragmentforskyvning < 3 mm.
- Pasienter som ikke tåler kirurgi på grunn av medisinske tilstander.
- Mer vanlig i utviklingsland, hvor ressurser og tilgang til avansert kirurgisk behandling kan være begrenset[1][5].
Behandlingsmetoder:
- Immobilisering og avlastning med regelmessig oppfølging via radiografi.

Operativ behandling

Kirurgi er nødvendig når frakturen er betydelig dislokert, eller når stabilitet og leddkongruens må gjenopprettes.

Åpen reduksjon og intern fiksering (ORIF):
- Anbefalt når fragmentforskyvningen er > 3 mm.
- Skruer og plater brukes for å stabilisere frakturen og forhindre videre dislokasjon[6][9].
- Forutsetninger for ORIF:
  - Femoralhodet må fortsatt være vektbærende.
  - Pasienten bør ikke ha alvorlig osteoporose eller andre komorbide tilstander som øker risikoen for komplikasjoner[10].

Behandling av eldre pasienter

Hos eldre pasienter med osteoporose eller alvorlige brudd kan ORIF være utfordrende, og andre tilnærminger vurderes:

Total hofteprotese (THR):
- Foretrekkes ved alvorlige acetabulumfrakturer hos eldre med betydelig osteoporose.
- Fordeler:
  - Raskere mobilisering og rehabilitering.
  - Bedre symptomlindring sammenlignet med ORIF eller konservativ behandling[11][12].
- Indikasjoner:
  - Når ORIF ikke kan gi tilstrekkelig stabilitet.
  - Ved underliggende degenerativ leddsykdom (DJD).

Pasientfaktorer som påvirker behandlingsvalget

Underliggende osteoporose: Reduserer sannsynligheten for vellykket ORIF.
Komorbide medisinske tilstander: Som kardiovaskulær sykdom eller diabetes, kan øke risikoen for kirurgiske komplikasjoner.
Premorbid aktivitetsnivå og mental funksjon: Påvirker pasientens evne til å delta i rehabilitering.

Valget mellom operativ og ikke-operativ behandling krever en nøye vurdering av både bruddets egenskaper og pasientens generelle helse. Hos yngre pasienter kan ORIF være ideelt for å gjenopprette normal leddfunksjon, mens THR ofte gir best funksjonelt utfall hos eldre.

Fysioterapeutisk behandling av acetabulumfrakturer

Fysioterapi spiller en nøkkelrolle i rehabiliteringen av pasienter med acetabulumfrakturer, enten behandlingen er operativ eller ikke-operativ. Målet er å minimere komplikasjoner, gjenopprette funksjon og forbedre pasientens livskvalitet.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling anbefales for pasienter med:

Ingen eller minimal dislokasjon, som ved lave frakturer i fremre kolonne eller lave transversfrakturer.
Intakt superior del av acetabulum, som bærer hoveddelen av kroppsvekten[13].

Rehabiliteringstiltak

Tidlig mobilisering
- Prolongert sengeleie kan være livstruende og øker risikoen for komplikasjoner som blodpropp, lungeinfeksjoner og muskelatrofi[10].
- Tidlig mobilisering reduserer risikoen for disse komplikasjonene.
Smertebehandling og funksjonell trening
- Fokus på smertekontroll gjennom øvelser og veiledning.
- Funksjonell fysioterapi som inkluderer:
  - Gangtrening: Introduksjon av hjelpemidler for å fremme trygg mobilitet.
  - Stabiliseringsøvelser: For å opprettholde styrke og stabilitet i hofte og bekken.
  - Mobilitetstrening: For å opprettholde og forbedre bevegelsesutslag i hofteleddet.
Radiografisk oppfølging
- Nødvendig for å sikre riktig heling og evaluere progresjon.

Postoperativ behandling

Hos opererte pasienter følges en strukturert fysioterapiplan for å balansere behovet for tidlig rehabilitering med hensyn til kirurgiske begrensninger.

Rehabiliteringsfaser

Tidlig fase (0–6 uker)
- Passive bevegelsesøvelser: Start umiddelbart etter operasjon for å forhindre stivhet og vedheft.
- Øvelser inkluderer passiv fleksjon og ekstensjon av hofteleddet.
Mellomfase (6–10 uker)
- Delvis vektbæring: Trappes gradvis opp, vanligvis fra uke 6, med kontinuerlig oppfølging av fysioterapeut.
- Fortsett med aktive øvelser uten vektbelastning for å forbedre styrke og funksjon.
Sen fase (10 uker og utover)
- Full vektbæring: Tillates vanligvis etter 10 uker, avhengig av bruddets tilheling og pasientens progresjon.
- Overgangen til mer funksjonelle aktiviteter som gangtrening uten hjelpemidler og balanseøvelser.

Pasientcompliance

Lav etterlevelse av vektbæringsbegrensninger er rapportert[15].
Selv om non-compliance er vanlig, ser det ikke ut til å påvirke radiografiske utfall negativt[15].

Klinisk betydning

En strukturert fysioterapiplan er avgjørende for å fremme heling, gjenopprette funksjon og redusere risikoen for komplikasjoner. Tidlig mobilisering og tilpassede øvelser er hjørnesteiner i rehabiliteringen, både for opererte og ikke-opererte pasienter.